Les fuites urinaires

Définition

Qu'est-ce que l'incontinence urinaire ou les fuites urinaires?

L'incontinence urinaire d'effort ou les fuites urinaires se définissent comme la perte involontaire d'urine à l'effort durant des activités comme le reniflement, la toux, le rire, à l'exercice ou en soulevant des colis. Elle se produit lorsque la pression intravésicale excède de la résistance du sphincter urétrale en absence de contractions vésicales. Par ailleurs, l'incontinence urinaire par mictions impérieuses ou urgenturie se définit comme une fuite involontaire d'urine, précédée d'une envie irrésistible de vider sa vessie. L'incontinence urinaire mixte résulte d'une combinaison des deux types d'incontinence,

Incidence

Quelle est importance de l’incontinence urinaire ?

Les fuites d'urine ou l'incontinence urinaire est un problème très fréquent chez la femme. On rapporte que 25% des patientes de moins de quarante ans, 44-57% des femmes de 40 à 70 ans et 75% des patientes de plus de soixante-dix ans vont présenter de l'incontinence urinaire.  (Carls C. Urol Nurs 2007; 27:21-39; Kinchen KS, J Womens Health 2007; 16: 415-422)

Le coût des soins de santé relié à l'incontinence urinaire atteint 19,5 milliards de dollars aux États-Unis et près de 2 milliards de dollars au Canada. (Morrison A. Value Health 2006: 9: 272-274)

L'incontinence urinaire d'effort se produit chez la moitié (49%) des patientes souffrant de fuites urinaires, l'incontinence urinaire par miction impérieuse, chez 22% et une incontinence mixte, chez 29% des patientes.

Causes

Quelles sont les causes de l'incontinence urinaire ?

Les fuites urinaires à l'effort se produisent à cause d'une insuffisance de la fermeture de l'urètre secondaire à l'affaissement des structures pelviennes particulièrement après des déchirures apparentes ou non lors d'un accouchement difficile. Par ailleurs, l'incontinence urinaire par miction impérieuse résulte de contractions incontrôlées de la vessie (vessie instable).

Le maintien de la position normale des ligaments pubocervicaux lors de l'augmentation de la pression abdominale (toux, effort, etc) produit une fermeture de l'urètre et prévient les fuites urinaires La déchirure et la torsion d'une bride du ligament pubocervical empêche la fermeture et peut entrainer une descente de l'urètre (urétrocèle). L'augmentation de la pression abdominale (effort, toux) provoque la descente de l'urètre et de la vessie qui entraine une fuite de l'urine. Bombement de la paroi antérieur du vagin à l'effort par un défaut de support entrainant une descente de l'urètre et de la vessie (urètro-cystocèle).

Diagnostic

Comment fait-on le diagnostic d'incontinence urinaire?

L’évaluation de base des patientes présentant de l’incontinence comprend le questionnaire, l’examen physique, l’analyse et la culture d’urine, le test d’effort à la toux, le calendrier mictionnel et le résidu vésical post-mictionnel. S'il existe des signes de saignements même microscopiques à l'analyse d'urine, une cystoscopie viendra compléter l'investigation.

Pour savoir si vous souffrez d'incontinence urinaire par mictions impérieuses ou d'une vessie hyperactive, remplissez le questionnaire et le calendrier mictionnel.

Traitements

Traitements non médicaux

Changement des habitudes de vie

Des changements dans les habitudes de vie peuvent diminuer l’incontinence urinaire chez de nombreuses femmes. Il existe des évidences que la perte de poids chez les femmes présentant une surcharge pondérale et la diminution de l’usage du café et de l'alcool peuvent améliorer l’incontinence urinaire; toutefois, la simple limitation de l’ingestion de liquides semble peu efficace pour corriger ce problème. Bien que les fumeuses présentent des risques plus grands de présenter de l’incontinence, aucune donnée ne permet de conclure que cesser de fumer peut améliorer l’incontinence urinaire.

Physiothérapie des muscles périnéaux

Des études  à double insu démontrent que faire des exercices périnéaux (exercices de Kegel) sous la supervision de professionnels (physiothérapeutes) constituent une approche efficace dans l’incontinence urinaire. Une revue de la littérature  conclut que les groupes de patients qui font des exercices périnéaux se comportent mieux que les groupes sans traitement ou un groupe placebo pour le traitement de l’incontinence urinaire et doit être offerte comme traitement de première ligne. De plus, des sessions d’entraînements intensifs en présence d’un contact personnel avec un physiothérapeute pour enseigner et superviser l’entraînement  des muscles périnéaux semblent plus bénéfiques que des traitements sans supervision. 

Toutefois, certains facteurs doivent être présents pour maximiser les chances de corriger l’incontinence urinaire par les exercices périnéaux. La patiente doit faire les exercices correctement, régulièrement et pour une durée suffisante. Plusieurs physiothérapeutes recommandent des sessions d’entraînement de  3-4 par semaines, avec de 3 répétitions de 8-10 contractions soutenues à la fois.

Cônes vaginaux

Des cônes vaginaux de type Lady System comprenant différents poids croissants à introduire à l'intérieur du vagin peuvent aider à soutenir un programme d'exercices périnéaux sans avoir recours nécessairement à des physiothérapeutes professionnels. 

Les pessaires

Les pessaires sont également utilisés pour améliorer l'incontinence urinaire. Il n’y a pas d’études contrôlées à double insu de longue durée portent sur l’efficacité des pessaires, mais ces prothèses semblent un traitement acceptable pour certaines patientes. Des études ont démontré que 2 femmes sur 3 ont choisi de faire l’essai de pessaires dans le traitement de l’incontinence urinaire et que 89% ont pu l’essayer convenablement. (Donnelly MJ, Morgan SP, Olsen AL, Nygaard E. Vaginal pessaries for the management of stress and mixed urinary incontinence. Internat Urogynecol J). De ces femmes, 50% ont continué à utiliser le pessaire dans le traitement de l’incontinence urinaire, pour plus de 6 mois. Les femmes qui ont abandonné l’ont fait dans le premier mois du traitement. Certaines femmes sont heureuses de pouvoir ainsi éviter la chirurgie, ou de pouvoir l’utiliser, temporairement, en attendant l’effet des exercices périnéaux. D’autres patientes préfèrent des options thérapeutiques (comme la chirurgie) qui ne requièrent pas une attention quotidienne.

Traitements médicaux

Traitements à base d’estrogènes

Traditionnellement, des traitements médicaux à base d’estrogènes ont été utilisées pour combattre l’incontinence. Toutefois, plus récemment, des études ont démontré que la prise d’estrogènes et de progestérone systémiques n’améliorait pas significativement les pertes urinaires.  L'administration d'oestrogènes par voie vaginale après la ménopause (Vagifem, Estragyn, Prémarine), par ailleurs, semblent améliorer les problèmes d'incontinence urinaire par mictions impérieuses, uriner la nuit et les infections urinaires. 

Les agents anticholinergiques

Des études contrôlées à double insu ont été entreprises  pour démontrer l’efficacité et l’innocuité de la duloxetine (Ditropan®) pour le traitement de l’incontinence urinaire. Bien que statistiquement significative, la différence de la réduction des épisodes d’incontinence urinaire  dans les deux groupes de patientes s’est révélée relativement modeste, en raison de l’efficacité du placebo pour améliorer les pertes urinaires. Il n’y avait qu’une différence de 18% à 23% dans le pourcentage de la réduction de la fréquence des épisodes d’incontinence comparant la duloxetine 40 mg/jr (réduction de 59%) et 80 mg/jr (réduction de 64%) avec le placebo (réduction de 40%). L’effet secondaire le plus souvent rapporté consistait en nausées.  D’autres études ont également rapporté un taux d’amélioration très élevé, grâce au placebo. 

Traitements chirurgicaux

Le T.V.T. (Tension-free Vaginal Tape)

Cette technique chirurgicale relativement récente a remplacé presque toutes les autres techniques précédentes de suspension de l'urètre à cause de sa simplicité et de la facilité à maîtriser la technique de bandelettes T.V.T. (tension-free vaginal tape) ou T.O.T. (trans-obturator tension-free tape). Il existe une seule étude à double insu contrôlée, multicentrique (14 centres) comparant le T.V.T. à la technique traditionnelle de colposuspension de Burch par voie ouverte. Les taux de guérison objective varient de 63% à 85% pour le T.V.T. et de  51% à 87% pour la colposuspension ouverte. 

Toutefois,  la plupart de femmes sont satisfaites, mêmes si elles ne sont pas complètement continentes. Il est donc important de réduire ses attentes par rapport à 

Le T.O.T. (Trans-Obturator Tension-free Tape)

Cette dernière technique représentant une variable du T.V.T., permet de diminuer l’incidence des complications que l’on rencontre avec le T.V.T., surtout lors du passage de l’aiguille près de la vessie.

Une telle technique est le T.O.T. (Trans-Obturator Tape) évite théoriquement les risques de blessures aux vaisseaux sanguins, à la vessie et au gros intestin, parce que cette intervention implique le passage de la sangle de polypropylène à travers la membrane obturatrice au milieu de l’épine ischio-rectale, court-circuitant ainsi la cavité pelvienne.

Actuellement, les données sont limitées.  95% de patientes des patientes été améliorées après 6-12 semaines de leur incontinence. Delorme rapportent 90% de guérison après 1 an. Toutefois, 15% de patientes ont présenté des problèmes de fonction urinaire, mais seulement, 3% ont eu besoin d’une auto-cathétérisation après un suivi d’un an. Il peut se produire de rares cas d’érosion vaginale ou urétrale, des douleurs résiduelles ou même de problèmes fonctionnels vésicaux.

Agents injectables

Les agents injectables sont moins envahissants que la chirurgie, améliorent les symptômes de plusieurs patientes, mais celles-ci ont moins de chance de guérir de leur incontinence.

Le collagène glutaraldehyde et les billes de carbones (cross-linked bovine collagen and carbon bead) sont approuvés pour le traitement de l’incontinence urinaire et peuvent être injectées en périurétral. Dans une revue de 15 articles portant sur ce sujet, la guérison à court terme est de 75%.  Toutefois, le succès diminue avec le temps et la plupart des patientes nécessitent de nouveaux traitements après 1-2 ans. De plus, les traitements additionnels sont plus compliqués à réaliser. Néanmoins, ce traitement peut être efficace pour certaines patientes particulièrement, pour celles qui sont plus âgées et qui veulent éviter la morbidité de la chirurgie plus envahissante, parce que la plupart de ces procédures peuvent se réaliser sous anesthésie locale. Toutefois, cet avantage est diminué par la brièveté de la réponse thérapeutique.

Conclusion

L’incontinence urinaire d’effort est une affection commune chez la femme et peut nuire à son niveau d’activité physique et sa qualité de vie. Après une évaluation sommaire, la plupart des femmes peuvent débuter un traitement. Les méthodes conservatrices doivent primer sur le traitement chirurgical. De nouvelles thérapies chirurgicales moins envahissantes et avec une convalescence plus courte sont maintenant disponibles. 

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