L'endométriose

Définition

Qu’est-ce que l’endométriose ?

L'intérieur de l'utérus est recouvert d'une couche de tissu qu'on appelle l'endomètre. Sous l’effet des hormones, il s’épaissit à chaque mois en vue d’accueillir une grossesse potentielle et, s’il n’y a pas de fécondation, il se détache et s’écoule par le vagin : ce sont les menstruations. 

L'endométriose est une maladie gynécologique dans laquelle on retrouve du tissu de l'endomètre en dehors de l'utérus, soit sur les ovaires, les trompes, les ligaments qui soutiennent l'utérus et quelques fois, sur les autres organes du petit bassin, comme la vessie, l'intestin et le vagin.

Comme l'endomètre qui tapisse l'intérieur de l'utérus, ces lésions d'endométriose répondent aux hormones durant le cycle menstruel. Elles se développent durant chaque mois, se congestionnent et saignent durant les règles. Lors de ces saignements, elles irritent la membrane qui tapisse l'intérieur de l'abdomen, que l'on nomme le péritoine. L'organisme réagit en produisant une réaction inflammatoire et en développant du tissu cicatriciel, ce qui cause de la douleur et, entre autres, de l’infertilité. Toutefois, l'intensité de la douleur n'est pas toujours proportionnelle à l'étendue des lésions d'endométriose.

TYPES D'ENDOMÉTRIOSE

On reconnait trois types d'endométriose selon la profondeur d'envahissement du tissu périphérique avoisinant;

  • L'endométriose superficielle  provenant des menstruations rétrogrades donnant des douleurs cycliques, lors de l'ovulation, des menstruatuions et des relations qui répond généralement très bien aux traitements hormonaux
  • L'endométriose pelvienne profonde (deep pelvic endometriosis) situé profondément dans le cul-de-sac postérieur, le péritoine pelvien prérectal et l'espace rectovaginal, fortement cicatricielle et nodulaire, responsable des douleurs pelviennes chroniques et des douleurs lors des relations sévères ne répondant que partiellement au traitement médical mais pouvant bénéficier d'une approche chirurgicale.
  • L'endométriome représente une formation kystique de l'endométriose, responsable de douleurs chroniques et de l'infertilité en réduisant substantiellement la réserve ovarienne. Cette forme d'endométriose répond très peu au traitement médical et nécessite préférablement une approche chirurgicale surtout lorsque les kystes mesurent plus de 4 cm ou qu'ils sont symptomatiques.

Endométriose - Stade I-II

Les lésions d’endométriose superficielle peuvent être de couleurs différentes (claires, blanches, rouges, mais typiquement bleu-brun), superficielles ou profondes. Des adhérences et du tissu cicatriciel peuvent se former également. Les kystes d’endométriose sur les ovaires (endométriomes) sont aussi surnommés kyste ‘chocolaté’.

Endométriose - Stade I

Endométriose - Stade I

Endométriose - Stade I

Dans les cas plus avancés, du tissu cicatriciel peut se former sur les trompes, les ovaires et nuire à la mobilité de la trompe, empêcher la libération de l'oeuf et perturber le passage de l'oeuf fécondé des trompes vers l'utérus. Dans ces cas, la femme peut devenir infertile.

Endométriose - Stade III 

Endométriose pelvienne profonde

Endométriose - Stade III

Endométriome (kyste ovarien) 

Endométriose - Stade III

Endométriose pelvienne profonde et endométriome

Endométriose - Stade IV

Endométriose - Stade IV

Endométriose pelvienne profonde

Endométriose - Stade IV

Endométriome (kyste ovarien) 

Occasionnellement, lorsque le passage au niveau du col est rétréci ou cicatriciel, une pression s'exerce à l'intérieur de l'utérus, qui force les menstruations à refouler au niveau des trompes et à se déverser dans le petit bassin. La plupart des femmes, durant leur menstruation, éprouve ce phénomène que l'on nomme des menstruations rétrogrades. Il existe dans le sang de la majorité des femmes, des facteurs qui digèrent et éliminent ces substances sanguines probablement toxiques pour le péritoine. D'autres, par ailleurs, sont génétiquement dépourvues de telles cellules qui éliminent le sang menstruel contenu dans le péritoine. C'est alors que se développent des incrustations au niveau de la membrane du péritoine qui favorisent le développement de l'endométriose, surtout au niveau des ligaments suspenseurs de l'utérus, des trompes et des ovaires. Lorsqu'une patiente est porteuse d'endométriose, ses soeurs ont 10 fois plus de probabilité d'en développer et la maladie risque d'être plus sévère.

L'organisme réagit à ce saignement en développant du tissu cicatriciel. C'est l'accumulation de ce tissu cicatriciel qui provoque les douleurs au bas ventre chez de nombreuses femmes atteintes d'endométriose. Toutefois, l'intensité de la douleur n'est pas toujours proportionnelle à l'étendue des lésions d'endométriose et peut témoigner de crampes utérines secondaires à des caillots qui obstruent le canal du col utérin. 

Origine de l'endométriose

COÛT SOCIAL

Le coût social et humain de l'endométriose est énorme. Il est estimé à près de 50 milliards $ aux États-Unis et à 5 milliards $ au Canada. Ce coût comprend les traitemens médicaux, les interventions chirugicales avec quelques fois des complications qui surviennent à cause des difficultés opératoires et de la localisation de la maladie (uretère, intestins et vessie) et finalement, la perte de productivité qui est de deux fois supérieure aux coûts des soins de santé eux-mêmes. (Simmons Hum Reprod 2012;27:1292-9)

Incidence

Quelle est l’incidence de l’endométriose ?

Cette maladie mystérieuse est influencée par de multiples facteurs génétiques, environnementaux et épidémiologiques. L’endométriose survient chez 7% à 10% de la population féminine, en général, et jusqu’à 50% des patientes atteignant la pré-ménopause. On retrouve de l’endométriose chez 38% (21-47%) des patientes présentant de l'infertilité, et chez 80% (70% à 87%) des femmes souffrant de douleurs chroniques au niveau du petit bassin (douleurs lors des menstrations, des relations ou de l'ovulation) (Balasch J. Hum Reprod 1996:11:387-91).

Certains facteurs comme les premières règles précoces, la longueur du cycle menstruel, les règles abondantes et la nulliparité sont associés à l'endométriose. D'autres facteurs sont le faible indice de poids corporel, la consommation d'alcool et certains phénotypes comme les taches de rousseur et les naevi.

L'exercice semble être protecteur. L'utilisation de contraceptifs oraux semblent entrainer une plus faible prévalence de l'endométriose et de la découverte d'endométriomes, lors de la première laparoscopie.

Causes

Nul ne connaît, de façon certaine, les causes de l'endométriose ni pourquoi certaines femmes en sont atteintes. L'endométriose a toufefois, une forte composante familiale; un parent au premier degré atteint d'endométriose augmente le risque de 7 à 10 fois. Le risque génétique semble augmenter aussi proportionnellement à la gravité de la maladie. Plusieurs théories ont été postulée pour expliquer le développement de l'endométriose.

Selon l'une d'elles, le liquide menstruel, qui, normalement, s'écoule au niveau du vagin, suit plutôt un mouvement contraire ascendant et remonte au niveau de l'utérus, des trompes puis se déverse au niveau de la cavité de l'abdomen (menstruations rétrogrades). Des morceaux de revêtement utérin se fixent alors sur d'autres organes avoisinants et grossissent.

Puisque le phénomène de menstruations rétrogrades est assez fréquent, d'autres chercheurs émettent l'hypothèse selon laquelle l'endométriose serait causée par une déficience du système immunitaire péritonéale.

Une troisième théorie proposée pour mieux décrire l’endométriose infiltrant profondément le cul-de-sac et les ligaments utéro-sacrés postule qu’au moment de l’organogenèse fœtale, du tissu endométrial mal situé tel que celui que l'on observe au niveau du cul de sac, se transforme éventuellement en endométriose.

Selon une dernière théorie, les cellules endométriales seraient transportées par le sang ou le système lymphatique.

Aucune de ces théories ne s’exclut mutuellement. En outre, plusieurs théories peuvent étre nécessaires pour expliquer les différentes manifestations de la maladie chez une même patiente. 

Symptômes

Quels sont les symptômes de l’endométriose ?

Les symptômes les plus fréquents de l'endométriose incluent : 

  • Des douleurs progressives ou excessives durant les menstruations. Ces douleurs peuvent devenir très sévères et s'étendre au niveau des jambes ou dans le bas du dos. 
  • Des douleurs au bas ventre, avant et après les menstruations. 
  • Des douleurs lors des relations sexuelles. 
  • L'endométriose constitue la principale cause de l'infertilité chez la femme. 
  • Les règles peuvent devenir abondantes ou irrégulières. 
  • Quelques fois, les patienets atteintes d'endométriose ne présentent aucune symptôme.

Mécanisme de la douleur

L'inflammation chronique de l’endométriose se caractérise par une augmentation de substances inflammatoires locales (prostaglandine E2et systémiques et des facteurs de croissance qui sont étroitement liés à la sensation de la douleur, en particulier la douleur lors des relations.. Une exposition à long terme à ces substances inflammatoires peut entraîner une stimulation périphérique caractérisée par un état d'hyperalgésie (augmentation excessive et exagérée de la douleur), une hyperstimulation centrale et une douleur myofasciale.  Le concept de l'hyperstimulation centrale est essentiel pour comprendre la douleur chronique et aidera à éviter les interventions chirurgicales répétitives. On pense que la stimulation douloureuse répétitive et persistante, l'inflammation chronique et les lésions nerveuses altéreraient les mécanismes de la douleur, entraînant une hyperstimulation au niveau du système nerveux central. Il est important de traiter rapidement les symptômes de la douleur pour éviter cette affection. L'altération de la chimie cérébrale chez les femmes porteuses d'endométriose est proportionnelle à l'intensité de la douleur (Aredo JV. Semin Reprod Med 2017; 35:88-97)

Mécanisme de l'infertilité

L'endométrose sévère (stade III-IV) s'explique facilement par les adhérences pelviennes qui interfèrent avec la mobilité des trompes nécessaire à la fécondation de l'ovule et à sa migration de l'intérieur des trompes vers la cavité endométriale. Cependant, il n'est pas évident de savoir comment une petite lésion vue à la laparoscopie peut provoquer de l'infertilité. 

L'inflammation péritonéale des patientes atteintes d'endométriose pourrait entraîner des dommages à l'ADN des spermatozoïdes. Les taux de fécondité mensuels sont plus bas chez les femmes atteintes d’endométriose légère qui subissent une insémination thérapeutique que chez les femmes sans endométriose. Cependant, les taux d'implantation et de grossesse clinique se révèlent identiques chez les patientes atteintes ou non de la maladie. 

Les femmes porteuses d'endométriomes démontrent une accélération de la maturation et de la dégénérescence des follicules. Les femmes atteintes d'endométriomes ont des taux d’hormones antimüllériennes (AMH) de base de 45% inférieur aux autres patientes sans endométriose et de 36% inférieurs aux patientes porteuses d'endométriose pelvienne. D'autres études ont montré un effet similaire sur la réserve ovarienne, en particulier avec les endométriomes bilatéraux. Il n'est pas clair si l'endométriose profondément infiltrante est indépendamment associée à l'infertilité.

Diagnostic

Comment fait-on le diagnostique de l’endométriose ?

Si vous avez l'un des symptômes de l'endométriose, parlez-en à votre médecin qui vous fera un questionnaire et un examen gynécologique complet. Lors de l'examen, il pourra retrouver un utérus basculé vers l'arrière, des douleurs au niveau des ligaments suspenseurs de l'utérus ou à la palpation des ovaires ou des trompes. Il peut également faire la découverte d'un kyste ovarien ou de granulations situées derrière l'utérus. 
Une échographie pelvienne ou vaginale permet de localiser des kystes d'endométriose qui peuvent se situer en dehors de l'utérus.

Lorsqu'il soupçonne de l'endométriose, votre médecin pourra vous référer à un gynécologue qui pourra effectuer alors une laparoscopie.

L'endométriome

L'endométriome représente un kyste ovarien caractéristique de l'endométriose et contenant du liquide brunâtre de type «chocolaté». Les kystes d’endométriose proviennent d'implants de glandes endométriales de la surface de l'ovaire. Profitant de la présence d'adhérences au niveau de la fossette ovarienne et du cul-de-sac postérieur, ces dernières s'invaginent dans le cortex pour former progressivement des lésions kystiques. Une autre hypothèse de la formation de l'endométriome spécule que la surface du péritoine recouvrant l'ovaire peut se différencier en cellules endométriales et forme ensuite un kyste s'invaginant en profondeur (théorie de la métaplasie coelomique).

Une autre hypothèse suggère que des cellules atypiques originant des trompes et de l'endomètre peuvent s'implanter à la surface de l'ovaire et entraîner la formation de kystes. Ce concept est le même que celui qui spécule que le cancer ovarien origine de cellules atypiques qui migrent à partir de la paroi interne des trompes et de l'endomètre pour s'implanter sur la surface de l'ovaire et se transformer ultimement en cancer.

Le processus de formation de l'endométriome est étroitement lié à l'ovulation car le blocage de l'ovulation à l'aide des contraceptifs oraux continus réduit le risque de récurrence de l'endométriome. Finalement, il peut se produire un ensemensement de tissus d'endométriose sur un corps jaune hémorragique de l'ovaire, ce qui peut transformer ultimement ce corps jaune hémorragique en un endométriome.

La surface interne de l'endométriome est bordée par une endométriose à pénétration variable dans la fibrose environnante. L'épaisseur moyenne de la paroi du kyste est comprise entre 1,2 et 1,6 mm. Ces observations sont importantes lorsque des formes d'énergie thermique sont utilisées pour éliminer les kystes endométriosiques plutôt de procéder  à une excision simple. Les endométriomes sont caractérisées par une fibrose et une inflammation intenses. Contrairement à d'autres kystes, les endométriomes adhèrent fermement au cortex ainsi qu’au stroma sous-jacent. Ces propriétés peuvent expliquer pourquoi l'éxèse chirurgicale des kystes est si difficile techniquement et peut entraîner parfois l'ablation inappropriée de tissu ovarien par ailleurs normal.

L'adénomyose

L'adénomyose  ou endométriose utérine ou interne est un problème gynécologique assez courant, mais son origine et son association avec l'infertilité restent encore obscures. C'était auparavant un problème bénin que l'on retrouvait chez les femmes ayant eu plusieurs grossesses. Récemment, cependant, une association avec l'infertilité est apparue. L'adénomyose peut être asymptomatique ou se présenter sous forme de saignements abondants, de douleurs menstruelles et de saignements intermenstruels. Ces symptômes apparaissant généralement chez les patients âgés de 35 à 50 ans. Environ 20% des cas d'adénomyose se retrouvent chez des femmes de moins de 40 ans et 80% chez les patientes âgées de 40 à 50 ans. 

L'hypothèse la plus acceptée pour expliquer la cause de l'adénomyose provient de la pénétration de la couche basale de l'endomètre (couche menstruelle) au niveau du myomètre (couche musculaire interne de l'utérus).  L’adénomyose peut se retrouver en n'importe quel endroite dans l'épaisseur du myomètre ou à des régions plus focalisées appelées adénomyomes. Les femmes atteintes présentent donc un utérus généralement augmenté de volume et molasse suggérant des fibromes utérins.

Comment diagnostique-t-on l'adénomyose?

Traditionnellement, le diagnostic était reconnu sur une pièce histopathologique, généralement sur un spécimen d'hystérectomie, car le traitement de choix de cette condition consiste en une hystérectomie chez les patientes ayant complété leur famille. On peut également procédé à un diagnostic histologique lors d'une hystéroscopie avec résection d'une tumeur endométriale bénigne ressemblant à une fibrome sous-muqueux. Avec l'évolution de l'imagerie par résonance magnétique (IRM) et de l'échographie endovaginale, le diagnostic peut aujourd'hui être établi avec une précision de 80% à 90% sans nécessiter une chirurgie excisionnelle. 

Le consensus pour le diagnostic d'adénomyose repose sur une zone contrastée du myomètre supérieure à 12 mm mais le diagnostic peut être suspecté lorsque l'épaisseur est comprise entre 8 et 12 mm. L'avantage de l'IRM par rapport à l'échographie endovaginale repose sur le faite que l'IRM a une plus grande spécificité et peut différencier l’adénomyome du fibrome utérin. 

Comment la condition est-elle liée à l'infertilité?

La plupart des preuves établissant un lien entre l'adénomyose et l'infertilité se limitent à des rapports de cas et à de petites séries de cas. Il existe également un risque de confusion dans ces études étant donné que l'adénomyose coexiste couramment avec d'autres processus pathologiques liés à l'infertilité, tels que l'endométriose, les polypes ou le léiomyome. Il existe une association significative entre l'endométriose pelvienne et l'adénomyose, des estimations indiquant qu'elle survient dans 54% à 90% des cas. Étant donné que l’endométriose est bien reconnue pour causer de l’infertilité, il est facile de penser que la cause d’infertilité soit due à une endométriose concomitante plutôt qu’à une adénomyose. Dans une étude portant sur des femmes ayant reçu des embryons par un don d'ovocytes, les taux de fausse couche étaient significativement plus élevés chez celles qui avaient une adénomyose seule que chez celles qui avaient une endométriose concomitante ou des groupes témoins.

Une méta-analyse récente a conclu que l'adénomyose avait un effet défavorable sur les résultats cliniques de la fécondation in vitro (FIV). Chez les femmes ayant subi une FIV, les taux d'implantation, de grossesse clinique par cycle, de grossesse clinique par transfert d'embryon, de grossesse en cours et de naissances vivantes chez les femmes atteintes d'adénomyose étaient significativement plus faibles que chez celles sans adénomyose. Le taux de fausses couches chez les femmes atteintes d'adénomyose était également plus élevé que chez celles sans adénomyose. L’une des variables confondantes de cette étude était l’âge, étant donné que les femmes atteintes d’adénomyose étaient plus âgées. Cependant, même après la vérification systématique de ces facteurs confondants, une différence significative existait toujours.

Comment l'adénomyose affecte-t-elle l'infertilité?

Chez les patients atteints d'adénomyose, le transport utéro-tubaire est altéré en raison d'une distorsion anatomique intra-utérine qui obstrue l'orifice des trompes et éventuellement réduit la mobilité des spermatozoïdes et le transport des ovules fertilisés. Un hyperpéristaltisme utérin a été démontré à l’échographie chez les patients atteints adénomyose en raison de la destruction de l’architecture myométriale normale. Ces ondes de contraction myométriale anormales entraînent une altération de la mobilité des spermatozoïdes à travers la cavité utérine. Il existe finalement, une augmentation de la réponse inflammatoire chez les femmes atteintes d’adénomyose. Les patientes atteintes d’adénomyose sévère chez lesquelles la fertilisation in-vitro (FIV) a échoué ont démontré une augmentation de la quantité des macrophages. 

Contrairement aux femmes atteintes d’endométriose, il n’a pas encore été démontré que l’adénomyose avait une influence nocive sur la fonction de l’ovocyte ou sur la développement des follicules.  Chez les patients souffrant d’endométriose, les niveaux de macrophages activés, des prostaglandines, d'interleukine (IL) -1 β, le facteur de nécrose tumorale (TNF) α, et les protéases sont augmentés au niveau du liquide péritonéal et leurs concentrations élevées peuvent affecter d'une façon négative la fonction de l'ovocyte. À ce jour, aucune association n'a été établie entre l'adénomyose et la qualité ou la fonction des ovocytes.

Traitements possibles pour l'adénomyose dans l'infertilité

Sur la base des preuves disponibles limitées, les patients atteints d'adénomyose pourraient être traités avec des thérapies médicales et / ou chirurgicales pour améliorer le pronostic de grossesse et de naissance vivante. Le traitement avec un agoniste de la gonadotrophine (GnRh-a: Depo-Lupron) sert à réguler négativement l'hypophyse, à exercer un effet antiprolifératif, à promouvoir l'apoptose (mort cellulaire) et à réduire l'effet anti-inflammatoire et angiogénique. Plusieurs cas rapportés montrent une conception et une naissance vivante chez des femmes atteintes d'infertilité et d'adénomyose après un prétraitement avec GnRH-a pendant 3 à 5 mois. 32,33 Dans d'autres études rétrospectives, le prétraitement à la GnRH-a avant le transfert d'embryons frais ou congelés semble augmenter les taux de grossesse. D'autres études prospectives avec un échantillon plus important sont nécessaires pour valider ces résultats.

Dans les études rétrospectives, la chirurgie conservatrice ou la chirurgie combinée avec la GnRH-a s'est révélée plus efficace pour contrôler les symptômes et également pour augmenter les taux de grossesse et de naissances vivantes par rapport à la GnRH-a seule chez les patients présentant une adénomyose étendue. Dans les rapports de cas et les séries de cas, plusieurs méthodes de chirurgie conservatrice de la fertilité pour l'adénomyose ont été réalisées, avec des grossesses ultérieures. Ces techniques comprennent l’adénomyomectomie classique, l'incision H, la méthode du triple lambeau et la chirurgie cytoréductive laparoscopique. Aucune preuve à ce jour n'indique la supériorité d'une technique sur une autre. La prise en charge chirurgicale des adénomyomes et des adénomyoses peut présenter un défi opératoire, en particulier par rapport à la myomectomie. Les adénomyomes sont moins bien délimités dsans la paroi myométriale en l'absence de capsules bien définies et en saillie dans le myomètre. Lors de la dissection, le plan est identifié principalement en retrouvant un myomètre sain plutôt de procéder à une simple énucléation comme dans les myomectomies. Cela peut entraîner un risque accru de saignement peropératoire et d'affaiblissement du myomètre, ce qui peut augmenter un risque de rupture utérine ou de placentation anormale lors des futures grossesses. Les chirurgies préservant l'utérus ont montré des avantages pour les femmes qui avaient déjà échoué un traitement par FIV, en particulier les patientes âgées de 39 ans ou moins.

Une vaste étude prospective a montré qu'une combinaison de chirurgie conservatrice et de traitement médical à la GnRH-a chez les patients présentant un adénomyome symptomatique sévère abaisse le taux de récidive des symptômes et entraîne une tendance à une amélioration des résultats en matière de reproduction. Par conséquent, pour les patients souffrant adénomyose grave présomptif qui veulent conserver leur fertilité, la cytoréduction chirurgicale et un traitement combiné de GnRH-a peut être bénifique.

Conclusion

Bien que l'adénomyose soit un trouble gynécologique fréquent, son rôle dans l'infertilité n'est pas déterminé avec certitude. Auparavant, on pensait qu'il s'agissait d'une maladie symptomatique chez les femmes en préménopause, mais on le rencontre maintenant dans une population asymptomatique et plus jeune faisant l'objet d'une évaluation de l'infertilité. Des études limitées ont montré une association entre l'adénomyose et des échecs ce traitement de reproduction assistée. Cependant, d’autres pathologies coexistantes, telles que l’endométriose, peuvent être des facteurs de confusion importants.

Les mécanismes proposés pour expliquer l'association d'adénomyose et d'infertilité suggèrent des perturbations du transport utéro-tubaire, de la réceptivité de l'endomètre et de l'implantation, secondaire à une inflammation intra-utérine. Les femmes ayant présenté un échec de la fécondation in vitro et chez qui l'on soupçonne de l'adénomyose sévère et qui souhaitent une devenir enceinte peuvent être traitées avec une résection chirurgicale des adénomyomes et un traitement combiné de GnRH-a. Cette stratégie a produit des résultats prometteurs pour la grossesse et la naissance vivante ainsi que pour l’amélioration des symptômes. Alors que le traitement définitif par hystérectomie était auparavant la méthode de choix pour l'adénomyose, les interventions chirurgicales conservatrices émergentes gagnent du terrain. Un plus grand nombre d'études prospectives portant sur un échantillonnage plus grand sont nécessaires pour confirmer l'efficacité clinique de ces nouvelles modalités de traitement préservant la fertilité et pour mieux comprendre leurs profils de risque et de sécurité.

Traitements

Explications générales

Une fois que la laparoscopie a confirmé le diagnostic d'endométriose, le traitement laparoscopique peut généralement être effectué immédiatement. Grâce à l'introduction de trois ou quatre tubes au niveau de l'abdomen, le chirurgien peut procéder à l'excision des lésions d'endométriose soit à l'aide d'un électrocautère, ou grâce au bistouri ultrasonique. Le chirurgien peut également sectionner les adhérences et rendre la mobilité aux organes du petit bassin, tels que les ovaires, les trompes, l'utérus, les intestins et la vessie. Par la suite, selon que la patiente désire ou non des enfants, ou que les principaux symptômes soient reliés à l'infertilité ou à la douleur, plusieurs types de traitement peuvent être envisagées et le mérite de chacun doit être discuté individuellement avec chaque patiente. 

Chez les patientes ne désirant pas de grossesse et au delà de la quarantaine, le traitement définitif consiste quelques fois à procéder à une hystérectomie.

Ce traitement chirurgical peut être précédé ou suivi d'un traitement médical qui peut aider le gynécologue à garder les ovaires qui sont responsables du maintien et de la croissance de l'endomètre. C'est ce tissu qui tapisse l'intérieur de la cavité de l'utérus et qui continue d'être stimulé par les hormones de l'ovaire. Il est impératif lorsque l'on conserve les ovaires, de s'assurer que tout le tissu cicatriciel et que l'endométriose soient extirpés pour éviter le retour des symptômes. Lorsqu'il n'existe pas d'endométriose ou de tissu cicatriciel après l'hystérectomie, les risques du retour de la maladie ne sont que de 10%. Par ailleurs, s'il existe du tissu d'endométriose et que les ovaires sont conservés, la possibilité d'une nouvelle intervention se situe aux environs de 50%. 

Traitements naturels

Grossesse et ménopause

Dans la vie d'une femme il existe deux événements naturels qui améliorent les signes et symptômes de l'endométriose: la grossesse et la ménopause. Dans les deux cas, l'hypophyse, qui est une glande située à la base du cerveau, cesse de libérer des stimulants des ovaires (gonadostimulines) qui produisent à leur tour des oestrogènes. L'ovulation et les menstruations sont ainsi interrompues et la femme est soulagée des symptômes de l'endométriose. L'hormonothérapie agit en reposant les ovaires pendant une certaine période pendant laquelle les lésions d'endométriose se dégradent et disparaissent pour un certain temps. Il existe plusieurs types de traitement hormonal. 

Traitement médical

LES PILULES CONTRACEPTIVES

Les contraceptifs oraux, en bloquant l'ovulation, empêchent la libération des hormones de l'hypophyse qui en viennent à stimuler l'ovaire. Il s'en suit une diminution des menstruations, du reflux menstruel et également une diminution de la stimulation des implants d'endométriose. 

LES HORMONES PROGESTATIVES et le stérilet mirena, jaydess ou kyleena

Les hormones progestatives bloquent l'ovulation et diminuent la croissance de l'endomètre. Elles produisent également une transformation et une disparition des lésions d'endométriose. Les principaux effets secondaires que l'on rencontre sont les saignements intermittents, la prise de poids et parfois, l'acné. Ces effets sont très variables d'une personne à l'autre.

De même, le dispositif intra-utérin MIRENA, qui agit presqu'exclusivement d'une façon locale au niveau de l'endomètre, amincit l'endomètre et réduit substantiellement les menstruations. Par ces actions, il diminue la régurgitation rétrograde de l'endomètre au niveau des trompes et réduit significativement la progression de nouveaux implants d'endométriose.

LES ANALOGUES DE LA GN-RH (DEPO-LUPRON, ZOLADEX, SYNAREL)

Les analogues de la Gn-Rh réprésentent une catégorie de médicaments qui permettent également de bloquer l'hypophyse et il s'en suit un arrêt de la production des oestrogènes comme l'on assiste à la ménopause. Les principaux effets secondaires sont les bouffées de chaleurs et quelques fois, les maux de tête, la sécheresse du vagin et un certain état de fatigue. La déminéralisation des os limite l'utilisation de ces substances à six mois, sauf avec l'addition d'oestroprogestatifs qui renverse une partie des effets secondaires sans réduire l'efficacité du traitement. Aucun de ces effets secondaires ne se manifestent avec la prescription simultanée d'hormonothérapie de remplacement de la ménopause ou de contraceptifs oraux continus.. Le coût élevé de ces produits (400,00$/mois) limite généralement leur utilisation.

90% des patientes porteuses d'endométriose et présentant des douleurs au bas ventre verront leurs symptômes disparaître avec la prescription d'un de ces médicaments, durant une période de 6 mois. Dans la moitié des cas, les symptômes vont réapparaître après 5 ans: 37%, dans l'endométriose légère, 45%, dans l'endométriose modérée et 75%, dans l'endométriose sévère.

LE DANAZOL (CYCLOMEN)

Cette hormone synthétique bloque la sécrétion des ovaires et produit une ménopause artificielle. Elle permet ainsi à l'endométriose de sécher et de s'amenuiser. La plupart des femmes cessent d'avoir leurs règles lorsqu'elles prennent ce médicament. La durée d'administration est habituellement de six à neuf mois. Cette médication est surtout efficace dans le traitement des douleurs mais a peu d'indications dans l'infertilité. Ses effets secondaires les plus fréquents consistent à une prise de poids d'environ quatre ou cinq livres, le premier mois, quelques bouffées de chaleurs, une sécheresse vaginale, ainsi que la possibilité d'apparition d'acné ou de peau grasse, qui disparaissent après l'arrêt du traitement. 

LES ANTAGONISTES DE LA GNRH (ELAGOLIX)

LES TECHNIQUES DE REPRODUCTION ASSISTÉE MÉDICALEMENT

Plusieurs études ont récemment démontré que la stimulation de l'ovulation combinée avec une insémination artificielle intra-utérine avec le sperme du conjoint augmentent les probabilité de grossesse de 30% (soit de 6% à 9% par cycle).

Grille du traitement médical de l'endométriose

Classification Mécanisme Médicaments Dosage Effets secondaires
Contraceptifs oraux Blocage de l'ovulation, arrêt des règles Tous les contraceptifs oraux monophasiques Continu, tous les jours Saignement intermenstruel. autres effets secondaires des contraceptifs oraux
Progestatifs Atrophie des lésions, suppression de la croissance endométriale, arrêt des règles
  • Depo-Provera
  • Norlutate
  • Provera
  • Visanne
  • Stérilet MIRENA
  • 150 mg 3 mois
  • 5 mg par jour
  • 30 mg par jour
  • 2 mg par jour
  • 5 ans
Acné, gain de poids, saignement intermenstruel
Agonistes de la Gn-Rh Pseudoménopause Inhibition hypophysaire et ovarienne, arrêt des règles
  • Depo-Lupron
  • Zoladex
  • Synarel nasal
  • 11,25 mg 3 mois
  • 10,8 mg 3 mois
  • 200 mcg 2/jour
Chaleurs et autres symptômes de la ménopause, perte osseuse. Peu d'effets avec l'addition de Norlutate, contraceptifs, oestro-progestatifs
Androgènes stéroidiens

Inhibition hypophysaire, de la croissance locale des enzymes des oestrogènes, réduction des règles

Danazol
  • 100-400 1-2/jour
  • 100 mg vag. jour
Acné, gain de poids, saignement intermenstruel. Peu d'effets aux doses faibles.
Anti-androgènes Compétition des récepteurs d'androgènes Duphaston 12,5 mg jour Perte de cheveux, gain de poids, douleurs aux seins...
Antagonistes de la Gn-Rh Pseudoménopause Inhibition hypophysaire et ovarienne, arrêt des règles Elagolix 150 mg jour Chaleurs et autres symptômes de la ménopause, perte osseuse...
Inhibieurs de l'aromatase Inhibition de conversion locale d'androgènes en oestrogènes
  • Letrozole
  • Anastrozole
Chaleurs et autres symptômes de la ménopause, perte osseuse...
Modulateurs des récepteurs de progestérone inhibition ovulation, compétition des récepteurs de la progestérone
  • Fibristal
  • Mifepristone
  • 15 mg q.2 jours
  • 50 mg jour

Traitement chirurgical

En présence de tissu fibreux ou d'adhérences ou pour détruire l'endométriose active, on peut utiliser différentes approches.

LA LAPAROSCOPIE CHIRURGICALE

La laparoscopie est une intervention habituellement faite sous anesthésie générale, mais qui peut maintenant se réaliser sous anesthésie locale. Un petit tube que l'on appelle un laparoscope est introduit au niveau de l'ombilic. Par ce tube, le gynécologue peut regarder et explorer les organes du petit bassin. Vous pouvez connaître le déroulement de la laparoscopie en vous référant à cette rubrique.

Endométriose - Stade normal

Endométriose - Stade normal

Lors de la laparoscopie, votre chirurgien peut manipuler de minuscules instruments chirurgicaux, enlever les plaques d'endométriose soit par l'excision au ciseau, par la cautérisation électrique, au LASER ou à l'aide d'un bistouri ultrasonique. Les résultats du traitement par laparoscopie ne sont pas supérieurs à ceux obtenus par la chirurgie conventionnelle. Toutefois, la traitement par laparoscopie a l'avantage de pouvoir être effectuée le jour même de la laparoscopie diagnostique et réduit d'une façon substantielle la durée du séjour hospitalier et de la convalescence, de même que les douleurs, les coûts pour le système de santé et les complications, lorsque cette intervention est effectuée par un laparoscopiste expérimenté.

Endométriose

Video d'une chirurgie par laparoscopie de l'endométriose

Visionnez

Endométriose rectosigmoïdienne

Exérèse laparoscopique de nodules d'endométriose du rectosigmoïde par Dre Nisse V. Clark Brigham and Woman's Boston, MA et Contemporary Obstetr and Gynecology

Visionnez

Les symptômes de douleurs vont disparaître chez 63% des patientes porteuses d'endométriose, après un traitement laparoscopique.

Une étude canadienne (Endocan) rapporte des taux de grossesse significativement plus élevés à la suite d'un traitement laparoscopique pour infertilité associée avec de l'endométriose légère et modérée avec trompes et ovaires normaux. (Stade I et II) 

Cliquez ici pour consulter à la page du site dédiée à la laparoscopie.

LA LAPAROTOMIE

Il arrive parfois que la laparoscopie soit insuffisante et que votre médecin soit dans l'obligation de procéder à l'ouverture de l'abdomen. Cette intervention permet d'enlever les plaques d'endométriose, les kystes de l'ovaire et de libérer les adhérences ou les cicatrices qui se sont formées sur les organes et qui empêchent leur mobilisation naturelle. L'incision est plus étendue et la période de convalescence est beaucoup plus longue que la laparoscopie. Mais ces deux interventions ont été conçues pour sauvegarder et améliorer les capacités de reproduction. 

L’HYSTÉRECTOMIE

C ette intervention consiste à enlever l'utérus. La plupart du temps on opte pour cette option chez les femmes dont l'endométriose est sévère mais surtout limitée à l'utérus, et chez qui les autres méthodes n'ont pas été efficaces. Elle est réservée également aux femmes qui renoncent à avoir d'autres enfants et qui ont des symptômes qui les empêchent d'avoir une vie normale. 

L’HYSTÉRECTOMIE AVEC EXÉRÈSE DES OVAIRES

Lors de cette intervention, on enlève les ovaires et les trompes en même temps que l'utérus et ainsi que toutes les plaques d'endométriose et de tissu fibreux qui entourent les organes anormalement. Cette option est habituellement réservée aux cas très sévères où l'endométriose et les adhérences recouvrent sur tous les organes pelviens, en particulier les ovaires. Lorsque cette intervention est envisagée, elle est suivie d'une prise d'hormones de remplacement puisqu'elle produit une ménopause chirurgicale.

Autres traitements

SOULAGEMENT DE LA DOULEUR

En plus des médicaments que votre médecin vous prescrit, vous pouvez améliorer les symptômes de la douleur d'une façon non spécifique. Vous trouverez peut-être qu'un bain chaud et un coussin chauffant peuvent vous soulager efficacement.

Des techniques de détente peuvent également soulager la douleur et la tension.

La prise d'analgésiques simples (Tylénol, etc) ou d'anti-inflammatoires, tels l'ibuprofen (Advil, Motrin, etc), le napoxen (Anaprox, Naprosyn), le diclofénac (Voltaren) ou le Ponstan peuvent également améliorer d'une façon substantielle les symptômes d'endométriose et de saignements excessifs.

Lexique

Adhérences:

Tissu cicatriciel qui se forme sur les trompes, les ovaires, cause de la douleur et qui peut nuire à la mobilité de la trompe, empêcher la libération de l'oeuf et perturber le passage de l'oeuf fécondé des trompes vers l'utérus.

Analogues de Gn-Rh:

Médicaments qui bloquent la sécrétion d'hormones de l'hypophyse, et qui ont comme effet de produire une ménopause médicale temporaire en empêchant la libération d'oestrogènes des ovaires, ce qui résulte en une diminution et un assèchement de l'endométriose.

Endomètre:

Couche de cellules qui tapissant l'intérieur de l'utérus éliminée hors de l'utérus durant les règles.

Endométriose:

Maladie gynécologique dans laquelle on retrouve du tissu de l'endomètre en dehors de l'utérus, soit sur les ovaires, les trompes, les ligaments qui soutiennent l'utérus et quelques fois, les autres organes du petit bassin, comme la vessie, l'intestin et le vagin.

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