Saignement menstruel excessif

Saignement utérin anormal

Saignements

Définition

Qu'est-ce qu'un saignement menstruel anormal ?

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Incidence

Est-il normal de saigner abondamment à chaque menstruation ?

Plus de 20% des femmes de plus de 40 ans auront à un moment ou l'autre des saignements excessifs. Il s'agit donc d'un phénomène assez répandu. Au Canada, plus de 200,000 femmes vont consulter un gynécologue pour cette raison et 20,000 subiront une hystérectomie (ablation de l'utérus). Si ce saignement excessif persiste, il peut entraîner des perturbations importantes de l'organisme, comme de l'anémie, de la fatigue, une diminution de la résistance et favoriser le développement de précurseurs du cancer de l'utérus.

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Causes

Quelles sont les causes des saignements excessifs ?

Il s'agit le plus souvent d'un déséquilibre hormonal, surtout pour les femmes de 40 à 50 ans ou avant la ménopause. Des tumeurs utérines bénignes et non cancéreuses telles qu'un épaississement de l'endomètre (membrane qui tapisse l'intérieur de l'utérus), des fibromes, des polypes, une infection, de l'endométriose utérine et beaucoup plus rarement, des anomalies de la coagulation, peuvent également causer des épisodes de saignements excessifs.

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Symptômes

Quels sont les symptômes des saignements excessifs ?

Certaines femmes décrivent leurs symptômes en termes de saignements incontrôlables ou imprévisibles et de caillots, accompagnés ou non de crampes abdominales. Elles peuvent se sentir fatiguées, ou frustrées lorsque ces saignements viendront nuire à leur vie sociale.

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Diagnostic

Comment fait-on le diagnostic du saignement menstruel excessif ?

Afin de trouver les causes du saignement excessif et de déterminer le traitement qui vous convient, votre médecin fera un examen gynécologique. Il pourra également vous donnez un rendez-vous pour une hystéroscopie qui consiste à insérer, à travers le col de l'utérus, un petit tube qu'on appelle un hystéroscope. Cet examen est effectué à la clinique externe d'un centre hospitalier ou au bureau du médecin, sous anesthésie locale, après une réparation médicale (calmants et médicaments pour empêcher les crampes utérines). Vous devrez être accompagnée au bureau du médecin pour cet examen qui se déroule, la plupart du temps, sans douleur.

 

Insertion d'un hytéroscope pour l'examen visuel de l'intérieur d'un utérus normal, à travers le col de l'utérus

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Traitements

Traitements médicaux

Traitement hormonal

La pilule contraceptive à faible dose ou un autre traitement hormonal, le médroxyprogestérone (Provera) ou la progestérone naturelle (Prometrium) permettent de corriger un déséquilibre hormonal. Généralement, on emploie le traitement hormonal pour les patientes qui présentent des menstruations abondantes et irrégulières. Ce traitement est efficace dans près de 50%, mais doit être continuer jusqu'à la ménopause pour conserver son efficacité. De plus, certaines patientes vont présenter des contre-indications ou des effets indésirables, comme des maux de tête, des douleurs aux seins ou un ballonnement abdominal qui limitent leur utilisation. Des conditions médicales comprenant le tabagisme, les problèmes cardiaques, les trombo-embolies, le diabête, une élévation du cholestérol et des gras sanguins (triglycérides) limitent l'utilisation de la pilule contraceptive, après l'âge de 35 à 40 ans.

Stérilet Mirena

Il s'agit d'un dispositif intra-utérin qui peut demeurer à l'intérieur de l'utérus pour une période allant jusqu'à 5 ans. Ce dispositif délivre localement une substance apparentée à la progestérone qui stabilise l'endomètre, sans les effets secondaires que l'on rencontre avec le traitement hormonal oral conventionnel.  Il s'agit d'une des méthodes les plus efficaces comme contraception, avec un taux d'efficacité semblable à la ligature des trompes (1/500 grossesses), tout en étant l'un des meilleurs moyens de prévenir et de traiter les saignements utérins excessifs. La réduction des saignements utérins avoisinent les 90% et il possède une grande efficacité pour prévenir les précurseurs du cancer de l'utérus. Son taux de tolérance est très élevé mais, en cas d'effets secondaires indésirables, il peut être retiré en tout temps, sans séquelles à long terme.

Mirena

Danazol (Cyclomen)

Il s'agit d'un traitement hormonal oral qui se prescrit à raison de 200 à 400 mg par jour, d'une façon continue, mais pas plus de 6 mois.  Utilisé d'abord dans le traitement de l'endométriose à des doses de 800 mg par jour, il possède la propriété de réduire d'une façon substantielle les saignements utérins et démontre également des effets intéressants, en diminuant la sensibilité aux seins et les douleurs menstruelles. Son utilisation est limitée à cause des effets secondaires potentiels, qui sont rares à des doses de 100-200 mg par jour, mais qui comprennent une prise de poids légère, l'acné, une peau et des cheveux gras et une augmentation de la pilosité.

 Anti-fibrinolytiques (Cyklokapron)

Il s'agit d'un traitement non hormonal qui peut réduire le saignement de 35%-50%. Les comprimés doivent être pris oralement, à raison de deux comprimés de 500 mg., quatre fois par jour pour 3-5 jours, si possible, dès le début du flot menstruel. Des effets secondaires très rares comprennent des tromboembolies, des obstructions urétérales et des troubles mineurs de vision.

Traitements chirurgicaux

Hystéroscopie et curetage

Dans la plupart des cas, c'est le premier traitement employé avant ou après un traitement hormonal. La couche superficielle de la paroi utérine est grattée, ce qui conduit à une réduction du flot menstruel pour les quelques cycles suivants. Si un polype (une boule de chair) est la cause du saignement excessif, cette intervention pourrait corriger le problème.  Cette approche n'a une efficacité que d'environ 15%, à long terme, pour corriger le problème de saignement excessif ou inopportun.

 

Ablation de l’endomètre conventionnelle

Cette intervention consiste en une ablation ou une destruction complète de la paroi interne de l'utérus, à l'aide d'un instrument électrochirurgical ou d'un laser. Elle se pratique chez les patientes qui ont renoncé à toute grossesse. L'intervention se déroule sous anesthésie générale et en court séjour hospitalier de 12 heures. Pour certaines patientes, un séjour d'une nuit, à l'hôpital, peut s'avérer nécessaire. Dans la plupart des cas, les patientes reprennent leur travail, après un délai de quelques jours. L'arrêt des menstruations se produit chez 45% des cas et 90% des patientes ont une réduction satisfaisante des menstruations, pour une période d'au moins deux ans. Toutefois, 35% des femmes ayant subi une ablation de l'endomètre nécessiteront une hystérectomie, dans les 5 années qui suivent leur première intervention. Les complications sont excessivement rares, mais peuvent entraîner de graves conséquences : perforation utérines (14/1000), surcharge liquidienne (2/1000) et infections utérines.(2/100). 

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Thérapie utérine par ballonnet ou l’hydroablation de l’endomètre

Il s'agit d'une technique, apparentée à l'ablation de l'endomètre conventionnelle, qui consiste à insérer à travers le col de l'utérus un ballonnet à l'intérieur duquel on introduit un liquide chauffé à 87 – 90 C durant 8 – 10 minutes. Ceci produit un dommage thermique au niveau de l'endomètre. L'intervention doit être précédée d'une préparation à l'aide d'une injection sous-cutanée d'un produit hormonal (Zoladex) qui amincit l'endomètre et augmente ainsi l'efficacité de l'intervention. Celle-ci peut, quelquefois, se réaliser sous anesthésie locale. Dans la plupart des cas, les patientes reprennent leur travail après un délai de quelques jours. L'arrêt des menstruations se produit chez 15% des cas et 90% des patientes vont observer une réduction satisfaisante des menstruations, pour une durée d'au moins deux ans. Les complications de perforations utérines et d'infections sont les mêmes que pour l'ablation de l'endomètre conventionnelle.

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Ablation utérine globale Novasure

Il s'agit d'une toute nouvelle technique, apparentée également à l'ablation de l'endomètre conventionnelle qui consiste à insérer à l'intérieur de l'utérus un dispositif triangulaire de la grosseur d'un stérilet qui épouse parfaitement le contour de la cavité utérine. L'intervention se déroule sous anesthésie locale et ressemble en tout point à une hystéroscopie avec curetage. et dure 2 minutes de plus.  Le chirurgien se sert du courant électrique pour chauffer l'endomètre et éventuellement le détruire, réduisant ainsi de beaucoup ou même complètement les saignements utérins. La patiente ne séjourne à l'hôpital que 4 heures après la chirurgie et peut retourner à ses occupations en dedans de 48 heures. Aucune préparation médicamenteuse préalable n'est nécessaire pour amincir l'endomètre. Aucun dispositif ne demeure à l'intérieur de l'utérus après la procédure. L'arrêt des menstruations se produit chez 60% des cas et un autre 90% des patientes vont présenter une réduction satisfaisante des menstruations, pour une durée d'au moins deux ans. Les complications de perforations utérines et d'infections sont les mêmes que pour l'ablation de l'endomètre conventionnelle.

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Hystérectomie (ablation de l’utérus)

Ce traitement offre une solution permanente au problème du saignement menstruel excessif. Lorsque effectuée par laparoscopie, c'est une intervention chirurgicale majeure qui exige une anesthésie générale et un séjour de 2 jours à l'hôpital. La période de rétablissement dure environ 3-4 semaines. Lorsque le médecin doit ouvrir l'abdomen, le séjour à l'hôpital est de 4 à 6 jours et la convalescence de 8-10 semaines. Le taux de complication se situe à environ 15 - 20% pour l'hystérectomie avec une incision abdominale, de 5% à 15%, lorsque l'intervention est réalisée par voie vaginale ou par laparoscopie. On rapporte un taux de mortalité très faible de 12/10,000 patientes.

Hystérectomie (ablation de l'utérus)

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Notez que les diverses procédures chirurgicales présentées ci-dessus ne sont pas disponibles dans toutes les régions et dans tous les hôpitaux. Certaines n'ont qu'une utilisation limitée. Les nouvelles techniques d'ablation de l'endomètre sont utilisées depuis peu et leur efficacité à long terme, de même que leur innocuité, n'a pas été démontrée sur une grande échelle. Parlez de toutes ces options avec votre médecin... soyez sûre de bien comprendre les avantages et les limites de chacune de ces techniques...

 

Gilles Desaulniers, m.d., gynécologie, Centre hospitalier Fleury. Mise à jour Août 2009.

Le Collège des Médecins du Québec ne permet pas d'émettre des opinions médicales ou diagnostiques sur des cas particuliers, non précédées d'un examen complet, ni d'une consultation, le cas échéant, des dossiers médicaux antérieurs.  Nous ne pouvons donc  répondre à aucune consultation sur l'Internet ou par courrier électronique.

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