Numéro

de Dossier :                 

Prénom :

Nom :

Conjoint :

Âge :                                              ans

Poids :                  kg                               lbs

Taille :                 mètre

                   pi          po

Nationalité :

Adresse :

Ville :

Code

Postal :

Tél : Rés. :

                      (        )-

Tél : Travail :                             Ext :

                          (        )-

Tél cell. :

             (       )-

Fax : Rés. :                   

                      (        )-

Fax : Travail :               

                         (        )-

E-mail :

Date de

Naissance :  19        /          /

Numéro

Assurance maladie :

Exp. :

Compagnie :

Occupation :

Employeur :

Médecin de famille

ou qui vous envoie :

Adresse :

Combien de grossesses, au total, incluant les fausses couches, avortements, interruptions volontaires de la grossesse, accouchements et césariennes (enfants vivants et décédés) ?

Nombres d’enfants vivants ou décédés, après 22 semaines de grossesse ?

(incluant les grossesses de jumeaux)

Combien de grossesses, fausses couches, avortements, interruptions de grossesse, avant 22 semaines de grossesse ?

Date de la première journée des dernières menstruations ? (ex. : 27/10/1997)

Âge de la toute première menstruation ? (ex. 12, 13, 14 ans)

Si vous êtes ménopausée,  année de la dernière menstruation ? (ex. : 1990)

Date du dernier accouchement ?  (ex. :  27/10/1985)

Date du dernier examen gynécologique? (ex. : 08/1997; 1 an; 5 ans)

OUI

NON

EXPLIQUER

Avez-vous des cycles de moins de 25 jours et de plus de 35 jours ? Depuis quand ?

Intervalle entre deux débuts de menstruations :

Avez-vous des menstruations de moins de 4 jours ou de plus de 7 jours ?

Nombre de jours de menstruations :

OUI

NON

EXPLIQUER

Avez-vous des saignements abondants ?

Si oui, depuis quand ?

Avez-vous de nombreux ou de gros caillots ?

Avez-vous des douleurs menstruelles ?

Combien de temps avant, durant et après ?

Avez-vous des douleurs ou des saignements au milieu du cycle menstruel ?

Avez-vous des douleurs lors des relations ?

Occasionnelles ou empêchent d’avoir des relations?

Avez-vous des pertes vaginales ?

Couleur, consistance, odeur, brûlement.

Avez-vous des problèmes urinaires ?          (ex. : infection, perte d’urine, traitement récent)

Avez-vous été traitée pour des maladies transmises sexuellement ? (ex. : condylômes)

Avez-vous actuellement un moyen anti-conceptionnel ? Depuis ? (Pilule, condom, ligature)

Avez-vous  déjà pris d’autres moyens anticonceptionnels ? (Pilule, condom, stérilet)

Année

Durée

Inscrire quand, durée d’utilisation, réactions, ci-après.

Avez-vous eu un autre partenaire sexuel depuis moins d’un an ?

Désirez-vous une grossesse prochainement? (Dans les deux prochaines années)

Avez-vous des problèmes de fertilité depuis plus d’un an? Investigation, traitement ?

Avez-vous déjà été traitée pour une cytologie anormale? (colposcopie, cryothérapie, laser)

Avez-vous déjà eu un traitement pour les problèmes actuels ? Lesquels ?

Année

Durée

Inscrire chaque problème, traitements, réactions, complications, ci-après.

Avez-vous  déjà pris des hormones ? (Contraceptifs oraux, Prémarine, Provera, cortisone, etc...)

Année

Durée

Inscrire chaque médicament, son dosage, fréquence, réaction, ci-après.

OUI

NON

EXPLIQUER

Stress, anxiété, dépression, agitation, insomnie, burn-out.

Maladies digestives : brûlements digestifs, diarrhée, constipation, crampes abdominales.

Maladies pulmonaires : asthme, bronchite, emphysème, tuberculose, grippe récente.

Maladies du cœur : angine, infarctus, arythmie, maladie valvulaire, hypertension artérielle.

Diabète, maladie de l’hypophyse, de la surrénale, de la thyroïde.

Maladies du rein : Pyélonéphrite, calculs, malformations.

Maladies des muscles ou des os : fibromyalgie, ostéoporose, arthrose, hernie discale.

Maladie du système nerveux : épilepsie, paralysie, hémorragie cérébrale.

Anémie, hépatite, saignement prolongé lors de blessure ou d’extraction dentaires.

Avez-vous déjà reçu des transfusions sanguines? Si oui, quand?

Avez-vous déjà eu d’autres maladies ou hospitalisations, autres que des chirurgies?

Faites-vous des allergies à des médicaments? (Exemple : pénicilline, aspirine, iode, etc …)

Prenez-vous actuellement des médicaments? Lesquels ?

Inscrire chaque médicament, son dosage, fréquence, réaction, ci-après.

     Médicaments

Dose

Fréq

    Réactions

Avez-vous déjà subi des opérations, dans le passé?  Lesquelles?

Inscrire chaque opération, l’année,     l’hôpital et le chirurgien, ci-après.

     Opérations

Année

Âge

            Hôpital, chirurgien