L'investigation de l'infertilité

Bilan de l'infertilité, ovulation, fertilité, stérilité.

Infertilité

 

Définition

L'infertilité se définit par l'incapacité pour un couple de concevoir après un an de relations sexuelles non protégées.

 

Incidence

De nombreux couples planifient leur famille avec autant de soin que leur travail ou leurs placements. Ils accordent une grande importance à leur carrière et attendent le moment opportun avant d'avoir un enfant. Pour 85 % des couples en âge de reproduire, au Canada, une planification aussi précise s'effectue facilement et sans problème.

Les statistiques démontrent que 25 % des femmes, sans contraception, conçoivent au cours d'un premier cycle de rapports sexuels, 66 % au cours des 6 premiers mois, 80 % au cours des 9 premiers mois et environ 85 % au cours de la première année. Moins de 5 % concevront au cours des 6 mois suivant la première année.

Environ 15 % des couples éprouveront des problèmes d'infertilité ainsi que les frustrations qui l'accompagnent.

Environ 55% des problèmes d'infertilité surviennent chez la femme, dont 30% reliés à l'ovulation et 25%, à un facteur tubaire. 35% des problèmes d'infertilité se retrouvent chez l'homme, et dans 25% des cas, il existe un problème chez les deux partenaires. Dans environ 10% des cas, l'infertilité demeure inexpliquée, même à la suite d'une investigation poussée des deux partenaires.

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Causes

 

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Diagnostic et traitement

L'évaluation de l'infertilité est indiquée pour tout couple qui essaie, sans succès, d'avoir un enfant pendant un an ou plus.

Lorsque la partenaire est âgée de plus de 35 ans (ce qui est de plus en plus fréquent) ou lorsqu'un des partenaires présente un facteur de risques dans ses antécédents (par exemple, un passé d'infections génitales, des menstruations douloureuses ou irrégulières et abondantes), l'évaluation peut être justifiée après 6 mois seulement.

Les couples ayant expérimenté une fausse-couche ne font pas l'objet d'une investigation spéciale (environ 20 % de toutes les grossesses se terminent par une fausse couche); mais deux pertes de grossesse ou plus justifient certainement une évaluation plus poussée.

Des progrès importants ont été réalisés dans le diagnostic et le traitement de l'infertilité. Près de 50% seront traités avec succès grâce à des techniques médicales ou chirurgicales. Certains traitements, comme le déclenchement de l'ovulation, ont une plus grande chance de succès. Le traitement n'est mesuré que par le résultat désiré, c'est-à-dire, la naissance d'un nouveau-né. Pour obtenir la meilleure évaluation et le meilleur traitement possible, un couple doit consulter un médecin qui s'intéresse tout particulièrement à l'infertilité.

L'évaluation et le traitement de l'infertilité exigent énormément de temps, d'énergie et de ressources de la part de tous les participants. L'infertilité n'est pas uniquement un problème physique, mais également un état émotif et psychologique qui provoque des sentiments extrêmes. Des sentiments de colère et de frustration, de perte de maîtrise, d'isolement des amis et de la famille et de dépression peuvent sembler insurmontables pour de nombreux couples qui ne peuvent pas concevoir un enfant lorsqu'ils désirent.

L'infertilité est encore plus difficile à accepter puisqu'elle est souvent la première épreuve que doive surmonter un couple et peut mettre en péril leur capacité de communiquer et menacer même leur relation de couple. Durant l'évaluation de l'infertilité, les examens exigent parfois des rapports sexuels à un moment précis. Plusieurs couples deviennent frustrés et éprouvent une perte de spontanéité. Il est possible qu'il y ait un peu d'inconfort lors des rapports sexuels en raison de la diminution de lubrification. L'impuissance chez l'homme peut également survenir. Il n'est pas rare qu'un couple infertile connaisse de ces moments pénibles.

Les examens peuvent varier en fonction de chaque cas, mais en règle générale, il faut commencer par les évaluations simples sans risque, au cabinet du médecin, et passer aux examens plus poussés, par la suite. L'infertilité représente un problème de couple. L'évaluation d'un seul partenaire se trouve rarement couronnée de succès.

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Examens de dépistage

Antécédents et examen physique

Au début de l'évaluation, les deux partenaires devront décrire en détails leurs antécédents, incluant les anomalies du cycle menstruel, les symptômes qui accompagnent les règles (douleurs et médicaments), leurs antécédents médicaux e.g. infections pelviennes, chirurgicaux, les médicaments, le style de vie et les risques professionnels. Le questionnaire comprend également l'historique du développement sexuel, les méthodes anticonceptionnelles utilisées, les grossesses ou conceptions antérieures e.g. interruption de grossesse, ainsi que les pratiques sexuelles actuelles et antérieures.

Chez la femme, l'examen consiste en un examen physique général et un examen plus poussé de la région pelvienne. L'examen gynécologique permet de déterminer la taille, la forme et la position des organes reproducteurs. Des tests de dépistage des infections transmises sexuellement (e.g. chlamydia, gonorrhée) se prélèvent au niveau de l'orifice cervical, durant l'examen gynécologique. Un test de Pap avec VPH (virus du papillome humain : condylomes) complètent l'examen pour éliminer la possibilité d'un précurseur du cancer du col.

Chez l'homme, l'examen consiste également en un examen physique général et un examen plus poussé des testicules, du pénis et du scrotum.

Analyses de laboratoire

Au moment de la visite initiale, certaines analyses de laboratoire pourront être réalisées. Chez les femmes ayant des menstruations irrégulières ou une absence de menstruations, des analyses de sang peuvent être effectuées pour analyser les concentrations de FSH, de LH et de prolactine, pour vérifier s'il y a un mauvais fonctionnement de l'hypophyse ou un problème d'ovaires polykystiques. D'autres études comprennent des analyses de la TSH, pour dépister les problèmes de la thyroïde, compte tenu des antécédents ou de l'examen physique. Toutes les femmes devraient être immunisées contre la rubéole. La vaccination s'impose en l'absence d'immunité contre cette maladie. Les maladies transmises sexuellement, tels le S.I.D.A., l'hépatite B-C et la syphilis seront également éliminés par des dépistages sanguins.
Chez l'homme, le spermogramme complète l'investigation.

Graphique de la température basale

La température basale est une méthode simple utilisée pour indiquer le moment de l'ovulation et pour planifier et interpréter les examens effectués durant l'investigation de l'infertilité. La température basale demeure toujours le moyen le moins coûteux de recueillir des données pour l'évaluation de l'infertilité.
L'enregistrement de la température basale est simple. Il suffit que la femme prenne sa température buccale tous les matins au réveil avant toute activité. La température basale veut dire la température corporelle au repos. Le graphique commence par le premier jour du cycle, soit au début des menstruations. Il suffit de tracer les changements quotidiens de température au cours du cycle et de noter tous les événements importants qui pourraient avoir un effet sur la température, tels que les rapports sexuels, les menstruations, les états d'insomnie ou les infections.

Après quelques cycles, un graphique commence à montrer un tracé caractéristique pour chaque femme. Toutefois, il a tendance à se reproduire d'un cycle à l'autre. Une augmentation de température d'environ 0,5 degré au moment de l'ovulation vers le 14ème jour du cycle annonce l'ovulation. Il s'agit d'un graphique biphasique puisqu'il comporte deux niveaux. Le cycle sans ovulation est généralement monophasique. Une personne expérimentée observera une phase pré-ovulatoire brève, un retard ou un défaut d'ovulation, une insuffisance de la phase lutéale (ou du corps jaune) et des menstruations tardives.

Le médecin ou l'infirmière vous aideront à interpréter votre graphique. Si le graphique n'indique pas clairement le moment de l'ovulation, une évaluation échographique ou une analyse de sang pourront alors être effectuée.

Il existe d'excellents sites internet pour l'élaboration et l'interprétation de la courbe de température.

Autres moyens de documenter l'ovulation

D'autres moyens existent pour documenter l'ovulation:

Analyse des spermatozoïdes

Il est important de souligner que l'évaluation du couple doit se faire simultanément. Puisque la femme présente des cycles menstruels, elle ne peut subir certains examens qu'à des moments précis au cours du mois, sur une période de plusieurs cycles. L'homme, par contre, peut subir une étude du sperme à n'importe quel moment.

L'analyse du sperme est l'examen le plus important dans l'évaluation de la fertilité masculine. L'analyse mesure avec précision le nombre de spermatozoïdes (en millions par ml), la motilité des spermatozoïdes, la taille et la forme des spermatozoïdes et le volume du sperme.

L'examen doit être effectué avec un spécimen frais au cours des deux heures qui suivent la collecte. Le spécimen est obtenu par masturbation et le sperme est recueilli dans un contenant stérile fourni par la clinique. A l'Hôpital du Fleury de Montréal, cet examen doit être réalisé, si possible, au laboratoire, tous les jours de semaine, le matin entre 8:00 et 13:00 heures. Aucun rendez-vous n'est nécessaire pour ce test.

Une analyse de sperme normale est caractérisée par :

Le diagnostic du facteur masculin peut exiger des analyses de sang pour évaluer les hormones FSH et LH ainsi que l'hormone testostérone. Ces hormones jouent un rôle important dans la maturation et le développement des spermatozoïdes. Un examen physique pour vérifier les anomalies anatomiques et les conditions anormales des organes de reproduction peut faciliter le diagnostic.

Des examens plus poussés du sperme permettent de vérifier la présence d'anticorps anti-spermatozoïdes ou des anomalies de pénétration qui seront effectuées dans un laboratoire plus spécialisé.

Bilan de l'absence ou du manque d'ovulation

L'échographie vaginale

Cet examen permet de déterminer la présence de kystes ovariens, de fibromes utérins, surtout les sous-muqueux, de polypes endométriaux et la présence d'anomalies de la paroi utérine comme les septums qui peuvent interférer avec la fécondité. De plus, l'échographie diagnostique le syndrome des ovaires polykystiques par la détermination de plus de dix follicules en périphérie de l'ovaire et détermine la réserve ovarienne des follicules antraux de plus de 2 mm (normale de 10 à 14 follicules), en préparation pour une fertilisation in vitro (FIV).

 Réserve ovarienne

On admet comme témoin d'une bonne réserve ovarienne les valeurs suivantes (J2-J5)

Par ailleurs, les signes d'une insuffisance ovarienne de rencontrent avec les valeurs suivantes : (J2-J5)

L'AMH ou hormone antimüllérienne a démontré une corrélation entre sa synthèse et le développement folliculaire au cours d'un cycle.

On peut considérer maintenant que le niveau d'AMH chez les femmes devant subir une tentative de FIV (in vitro) représente un facteur prédictif de succès de la FIV. Son taux sanguin est en relation avec le nombre de follicules antraux détectés à l'échographie et l'âge de la patiente.

Hystérosalpingographie et sono-hystérographie

Une étude radiologique pratiquée au moyen d'un colorant qui apparaît en blanc sur la radiographie permet de visualiser l'intérieur de 1a cavité utérine, les trompes de Fallope et le bassin.

Cet examen s'effectue après les menstruations (J6-J10), mais avant l'ovulation. L'examen doit s'effectuer dans le service de radiologie. La patiente doit adopter la même position que pendant un examen gynécologique de sorte qu'un petit tube puisse être introduit dans le canal du col utérin. Le colorant est injecté lentement et parvient à la cavité utérine, aux trompes et dans le bassin. Le trajet qu'emprunte le colorant peut être suivi sur un écran. Un enregistrement permanent de cet examen est conservé.

Au cours de l'injection du colorant, la patiente peut ressentir des crampes intenses semblables à celle produites au cours de 1a menstruation qui peuvent durer pendant quelques minutes. Pour cette raison, plusieurs patientes préfèrent que leur partenaire ou qu'un ami les raccompagnent à la maison. Après cet examen, il est possible qu'il y ait un écoulement pendant quelques heures. Une serviette sanitaire permet de vous protégez adéquatement. Il y a une augmentation de l'incidence de conception après une hystérosalpingographie. Certains médecins préfèrent attendre plusieurs cycles (3 à 6 cycles) avant de procéder à la laparoscopie diagnostique, sauf si la patiente est âgée de plus de trente-cinq ans, présente des facteurs de risques, ou si l'hystérosalpingographie est anormale.

Hystérosalpingographie et sono-hystérographie

Une étude échographique, la sono-hystérographie se pratique en injectant une petite quantité de liquide stérile lors d'une échographie vaginale et peut remplacer l'hystérosalpingographie, pour permettre de visualiser l'intérieur de la cavité utérine, les trompes de Fallope, les ovaires et le bassin. La préparation et l'examen s'effectuent de la même façon qu'une hystérosalpingographie.

Hystéroscopie

L'hystéroscopie permet la visualisation directe de la cavité utérine. Elle détermine la présence d'anomalies utérines ou diagnostique les causes des saignements anormaux.

Insertion d'un hytéroscope, à l'intérieur d'un utérus porteur d'un fibrome

Elle se déroule, sous anesthésie locale, à l'aide d'un objectif de la grosseur d'un crayon, muni d'une lentille et introduit directement à travers le col de l'utérus, par voie vaginale. Cette technique ne prend que quelques minutes et n'entraîne pratiquement aucun inconfort. Elle peut se réaliser au cabinet du gynécologue ou à la clinique externe d'un hôpital.

Vue de l'intérieur d'un utérus normal, à l'aide d'un hytéroscope. Les orifices des trompes se retrouvent aux deux extrémités du fond utérin. 

Laparoscopie diagnostique

Entre 35 et 60 % des patientes dont l'hystérosalpingographie est normale présente une maladie gynécologique, lors de la laparoscopie. L'hystérosalpingographie ne permet pas de mettre en évidence les adhérences ou du tissu cicatriciel situés sur les franges ovariennes ou à l'extérieur des trompes. L'endométriose, problème très fréquent à l'origine de l'infertilité, chez 20 à 25 % des patientes, pourra être diagnostiquée lors de la laparoscopie. Elle est généralement réservée pour la fin de l'évaluation clinique. Le gynécologue qui effectue une laparoscopie peut effectuer une chirurgie tubaire, libérer des adhérences ou traiter chirurgicalement l'endométriose, durant cette laparoscopie.

La laparoscopie s'effectue sous anesthésie générale. Un instrument est introduit dans la cavité abdominale par une petite incision pratiquée au niveau de l'ombilic. Un deuxième instrument est inséré par une incision pratiquée à proximité des poils pubiens. Grâce à des optiques, le gynécologue peut observer l'extérieur de l'utérus, les trompes, les ovaires et la cavité du petit bassin. L'ouverture des trompes peut être vérifiée par l'injection d'un colorant bleu par le col utérin et en observant son déversement au niveau du petit bassin. Les points de suture utilisés pour fermer les incisions disparaîtront après quelques semaines. Cette intervention s'effectue normalement en chirurgie d'un jour. Des symptômes tels que gorge irritée, douleur à l'épaule, abdomen gonflé et raideur musculaire sont souvent ressentis pendant quelques jours. Toutefois, le travail normal ainsi que les activités peuvent être repris peu de temps après l'intervention.

Depuis peu, la micro-laparoscopie sous anesthésie locale peut être effectuée en remplacement de la laparoscopie conventionnelle. Toutefois, le chirurgien doit recourir à l'anesthésie générale pour réaliser des traitements laparoscopiques complexes.

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Résultats

À la fin de l'évaluation complète, seulement 3,5 % des couples ne démontrent aucune cause d'infertilité. La technologie dans l'évaluation de l'infertilité fait des progrès rapides, mais elle ne connaît pas toutes les causes ou tous les obstacles de la reproduction. Les techniques de reproduction médicalement assistées permettent de vaincre les derniers obstacles qui ne peuvent être résolus par les traitements spécifiques classiques.

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Gilles Desaulniers, m.d., gynécologie, Centre hospitalier Fleury. Mise à jour Juin 2011.

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