Les fibromes utérins

Les fibromes utérins

Fibrome

 

Définition

Qu'est-ce qu'un fibrome utérin ?

fibrome utérin

Un fibrome utérin représente une masse de tissu fibreux très dure et très dense faisant partie intégrante du corps utérin. Ils peuvent mesurer de quelques millimètres à plusieurs dizaines de centimètres. On les nomme sous-muqueux (1), lorsqu'ils sont localisés à l'intérieur de la cavité utérine, sous l'endomètre. Ils deviennent intra-muraux (2), lorsqu'ils font partie intégrante du muscle utérin lui-même et sous-séreux (3), s'ils sont localisés en grande partie à la paroi externe de l'utérus.

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Incidence

Quelle est l'importance des fibromes utérins ?

30% à 50% des femmes sont cliniquement porteuses de fibromes utérins, à l'examen gynécologique ou à l'échographie. En utilisant des examens plus précis comme l'hystéroscopie, la laparoscopie, le scan ou la résonance magnétique, ce chiffre peut atteindre jusqu'à 70%, chez les blanches et 80%, chez les noires. (Cramer SF. Am J Clin Pathol 1990;94;435-8) Il s'agit donc des tumeurs solides les plus fréquentes chez la femme. Ils sont reponsables de plus de 50% des hystérectomies pratiquées, en Amérique du Nord.

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Causes

D'où proviennent les fibromes utérins ?

Les fibromes utérins originent de la mutation et de la croissance exagérée d'une ou de plusieurs des cellules constituant la fibre utérine que l'on nomme myocytes. A peu près 50% des fibromes proviennent ainsi de mutations génétiques. Les plus fréquentes surviennent lors de la translocation entre les bras longs des chromosomes 12 et 14 (20%). Les autres originent de la perte d'une partie du bras long du chromosomes 7. (15%) Les fibromes provenant de la mutation des chromosomes 12-14 sont généralement plus gros (en moyenne: 10 cms) que ceux originant de la perte du chromosome 7 (en moyenne: 4 cms). De même les fibromes sous-muqueux présentent moins de variations génétiques (12%) que les fibromes intra-muraux et sous-séreux (35% et 30%). (Nilbert M. Genes Chrom Cancer 1990;2:3-13; Brosens I. Fertil Steril 1998;69: 232-5).

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Symptômes

Quels sont les symptômes des fibromes utérins ?

Dépendant de leur grosseur, de leur localisation ou de leur association à d'autres maladies gynécologiques, tels l'endométriose ou des adhérences, les fibromes peuvent être complètement asymptomatiques ou, au contraire, peuvent causer des douleurs abdominales, des douleurs lors des relations et surtout, des saignements abondants accompagnés d'anémie. Moins de 1% des fibromes sont d'origine cancéreuse. En général, plus les fibromes sont gros et situés à l'intérieur de la cavité utérine, plus ils deviennent symptomatiques. Néanmoins, même de petits fibromes qui se localisent juste sous l'endomètre peuvent causer des saignements abondants.

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Diagnostic

Comment fait-on le diagnostic de fibromes utérins ?

Lorsque vous éprouvez des symptômes de douleurs, au bas ventre, lors des menstruations ou des relations, ou que vous accusez des saignements abondants, irréguliers, intempestifs ou prolongés, il est bon de consulter votre médecin qui procédera à un examen du petit bassin et demandera des examens. Dépendant de leur localisation ou de leur grosseur, l'examen du petit bassin peut démontrer la présence de fibromes utérins. Une échographie pelvienne ou vaginale permet également de révéler la présence de fibromes de plus d'un centimètre. Dans le cas de saignements abondants ou prolongés, l'hystéroscopie permet de révéler la présence de petits fibromes situés à l'intérieur de la cavité utérine, sous l'endomètre. Par ailleurs, tous les saignements utérins excessifs ou inappropriés ne peuvent s'expliquer uniquement par la présence de fibromes. D'autres sources de saignement utérins, tels les problèmes hormonaux, les polypes endométriaux, l'épaissement de l'endomètre, et les précurseurs du cancer doivent également être examinés par les moyens appropriés. Les douleurs à l'ovulation, lors des menstruations et lors des relations s'expliquent davantage par la présence d'endométriose qui accompagne souvent les saignements menstruels excessifs.

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Traitements

Traitement des fibromes asymptomatiques

Les fibromes asymptomatiques ne nécessitent habituellement aucun traitement. Il n'est pas indiqué médicalement de faire un traitement préventif des fibromes utérins de peur que ceux-ci ne grossissent. Par contre, l'évidence de la croissance d'un fibrome, à la période de la ménopause, peut nécessiter un traitement chirurgical. Les fibromes asymptomatiques doivent faire l'objet d'un examen périodique aux 6 à 12 mois.

Traitement des fibromes symptomatiques

Traitement médical

A l'approche de la ménopause, le traitement médical est souvent le meilleur moyen de traiter les fibromes symptomatiques.

Les contraceptifs oraux

L'emploi de contraceptifs oraux ou d'hormones progestatives (médroxyprogestérone, progestérone, Provera, Prometrium, Androcur, etc...) demeure la première ligne de traitement des saignements utérins excessifs, avec ou sans fibromes. Toutefois, leurs utilisations, à long terme, demeurent limitées.

Le stérilet MIRENA

L'effet hormonal localisé du disposif intrautérin MIRENA sur l'endomètre représente un des meilleurs traitements médicaux des saignements utérins excessifs et celui-ci peut s'utiliser avec succès chez les patientes porteuses de fibromes qui n'ont pas de localisation sous-muqueuse. Après son installation durant 3 mois, 30% des patientes verront leurs menstruations diminuer d'une façon substantielle et 70% n'auront pas ou peu de menstruations, après un an, sans pour cela être en ménopause. Par contre, chez les patientes qui ont une localisation sous-muqueuse du fibrome, on retrouve un pourcentage plus élevé d'expulsions spontanées ou d'échec du traitement.

Les analogues de Gn-Rh (Depo-Lupron, Zoladex)

L'emploi d'une substance (analogues de Gn-Rh), qui produit l'inhibition de la production d'oestrogènes par les ovaires, comme durant la ménopause, peut réduire le volume des fibromes d'environ 30 à 90%. Toutefois, certains effets secondaires (de la ménopause), comme les bouffées de chaleur, la fatigue, la sécheresse vaginale et les maux de tête limitent son emploi. A long terme, ce produit peut également causer une perte osseuse.

Aucun de ces effets secondaires ne se manifestent avec la prescription simultanée d'hormonothérapie de remplacement de la ménopause ou de contraceptifs oraux continus.

De plus, ce médicament coûte cher (400,00$/mois) et l'on assiste généralement, après la fin du traitement, à un retour graduel au volume original des fibromes, en dedans de quatre mois.

Le Fibristal

Le Fibristal ou l’acétate d’ulipristal fait partie d'une nouvelle classe de médicaments que l'on surnomme modulateur sélectif des récepteurs de la progestérone (Selective Progesterone Receptor Modulator [SPRM]) actif par voie orale, caractérisé par un effet tantôt stimulant, tantôt inhibiteur partiel ou total de la progestérone sur différents types de tissus spécifiques. Ainsi, l'acétate d’ulipristal exerce un effet stimulant en épaississant l’endomètre et une action inhibitrice directe sur les fibromes, en réduisant leur taille par le biais de l'arrêt du développement cellulaire et l’induction de l’apoptose (mort cellulaire programmée) qui est un processus par lequel des cellules déclenchent leur auto-destruction par des macrophages en réponse à un signal spécifique.

Une dose quotidienne de 5 mg de Fibristal (acétate d’ulipristal) supprime l’ovulation et partiellement les taux de FSH, mais les taux d’estradiol sont maintenus dans les limites du milieu de la phase folliculaire chez la plupart des patientes, ce qui réduit les effets secondaires reliés à la ménopause qui caractérisent les analogues de Gn-Rh (Depo-Lupron, Zoladex).

Toutefois, à cause de son effet d'épaississement de l'endomètre, son usage est pour le moment limité à trois mois. Des études en cours démontrent que des traitements cyliques à l'aide de progestatifs oraux vont limiter l'effet d'épaississement de l'endomètre et permettre son utilisation tout à fait sécuritaire, à long terme.

Près de 60% des patientes verront leurs menstruations s'arrêter complètement en dedans de 10 jours et 80% expérimenteront une réduction substantielle des règles d'une façon soutenue pour la durée du traitement. La plupart des patientes vont voir réapparaître leurs menstruations après un mois, mais certaines vont assister à un effet inhibiteur pouvant se poursuivre jusqu'à 6 mois.

L’utilisation concomitante d’un contraceptif oral contenant uniquement un progestatif, d’un dispositif intra-utérin libérant un progestatif ou d’un contraceptif oral combiné n’est pas recommandée. Bien que la plupart des femmes prenant une dose thérapeutique d’acétate d’ulipristal présentent une anovulation, une méthode non hormonale de contraception est recommandée pendant le traitement. 

Les réactions indésirables les plus fréquentes chez les femmes recevant du Fibristal à 5 mg sont des bouffées de chaleurs (1,7%) et des céphalées (1,5%). 

Autres traitements médicaux

D'autres traitements médicaux prometteurs comprenant les inhibiteurs de l'aromatase (Varelas FK, Papanicolaou AN. Obstet Gynecol 2007;110:643-9) Ils ne sont pas encore approuvés, pour un usage courant ou ne sont pas actuellement disponibles, commercialement, au Canada.

 

 Traitement chirurgical

L'hystérectomie : traitement définitif (arrêt des grossesses et des menstruations)

L'hystérectomie abdominale

L'hystérectomie ou exérèse de la totalité de l'utérus avec ou sans le col utérin représente souvent le traitement de choix lorsque la patiente ne désire plus d'enfants, que les fibromes sont très volumineux et qu'il existe des symptômes ou des saignements abondants. La voie d'approche dépend essentiellement du volume de l'utérus, de sa mobilité dans le petit bassin et de la présence d'autres conditions associées. L'hystérectomie abdominale est pratiquée à travers une large incision de 15 cm dans près de 75% des cas d'hystérectomies, au Canada. Le séjour hospitalier se situe à une semaine et la convalescence, à deux à trois mois. Elle est associée à un taux de complications d'environ 50%.

L'hystérectomie vaginale

L'hystérectomie vaginale peut être effectuée lorsqu'il existe une bonne mobilité de l'utérus et que le volume de celui-ci ne dépasse pas douze centimètres. Lorsque l'utérus est plus gros, l'emploi d'une substance (analogues de Gn-RH), qui produit l'inhibition de la production d'oestrogènes par les ovaires, peut réduire le volume des fibromes d'environ 30 à 90%. L'avantage de cette technique réside dans un séjour hospitalier plus court de moins de 24 heures et une convalescence de 3 à 4 semaines.

L'hystérectomie par laparoscopie totale ou subtotale (partielle)

Lorsque l'hystérectomie vaginale ne peut être réalisées à cause d'une trop faible mobilité de l'utérus ou d'une condition gynécologique, tel des volumineux fibromes utérins, des adhérences, de l'endométriose, une maladie au niveau des trompes, une chirurgie gynécologique ou du petit bassin précédente, l'hystérectomie par laparoscopie peut être envisagée si le volume de l'utérus ne dépasse pas vingt centimètres et qu'il peut être réduit, grâce à l'hormonothérapie, à un volume d'environ douze à quinze centimètres. L'avantage de cette approche consiste à réduire le taux de complication de moitié par rapport à une hystérectomie abdominale, avec un séjour hospitalier de moins de 24 heures et une convalescence de trois à quatre semaines.

Alternatives à l’hystérectomie

La myomectomie (exérèse des fibromes)

a) La myomectomie abdominale

La myomectomie ou exérèse de fibromes utérins par voie abdominale se pratique à travers une large incision de 15 cm. Le séjour hospitalier est de 5 jours et la convalescence de 2 à 3 mois. Le taux de complications est similaire à celui de l'hystérectomie abdominale qui a, en revanche, l'avantage d'être définitif. L'échec du traitement nécessite habituellement une nouvelle intervention dans 15% à 30% des cas. On retrouve des adhérences utérines, après l'intervention, dans 50% à 90% des cas.

b) La myomectomie par laparoscopie

Lorsqu'un fibrome unique mesure moins de 10 cm, particulièrement, s'il se présente sous la forme d'un fibrome sous-séreux pédiculé, ou peut être réduit par une préparation hormonale (analogues de Gn-Rh), à moins de 7 cm, ou qu'il existe moins de 5 fibromes mesurent chacun moins de 5 cm, la myomectomie par laparoscopie peut être réalisée par un laparoscopiste expérimenté. Le séjour hospitalier est de 24 heures et la convalescence de 1 à 3 semaines. Le taux d'adhérences est de moins de 50% et peut être amélioré par une libération d'adhérences 3 à 4 semaines plus tard, lors d'un mini-laparoscopie sous anesthésie locale. La probabilité d'une nouvelle intervention avoisine 15%.

Fibrome

Section de la capsule du fibrome

Fibrome

Utérus après exérèse du fibrome

Fibrome

Suture de l'utérus

Fibrome

Morcellement et sortie du fibrome

c) La myomectomie par hystéroscopie

Lorsque la plus grande partie d'un fibrome utérin est situé à l'intérieur de la cavité utérine, il est qulequefois possible de réaliser une myomectomie par hystéroscopie. Après une préparation hormonale de 3 ou 4 mois, (analogues de Gn-RH), le fibrome est épluché et morceler, pièce par pièce, à l'aide d'un hystéroscope muni d'une unité de travail opératoire et extériorisé par le col de l'utérus. Au préalable, cette approche nécessite une évaluation comprenant une hystéroscopie et une échographie vaginale pour localiser l'emplacement des fibromes. Cette procédure peut être combinée ou non à une myomectomie par laparoscopie ou à une myolyse. Lorsque les saignements sont abondants, le gynécologue procède également à une ablation de l'endomètre, lorsque la famille est complète.

Le séjour hospitalier est de moins de 12 heures et la convalescence dure quelques jours seulement, puisqu'il n'existe aucune incision abdominale ou vaginale.

 

 

 

La myolyse (coagulation des fibromes)

La myolyse ou électrocoagulation des fibromes utérins par laparoscopie est une nouvelle procédure développée, il y a quelques années, par des gynécologues de New York. Elle consiste à amener le courant électrique à travers de longues électrodes bipolaires séparées l'une de l'autre par une distance de 5 mm. L'instrument est introduit à l'intérieur de l'abdomen par des petits tubes. Ces électrodes piquent les fibromes et le courant active la destruction sélective du tissu au voisinage des électrodes. Cette procédure est répétée à une trentaine de reprises, selon différents angles. Il se produit une dégradation des fibres musculaires du fibrome, une dénaturation des protéines et une destruction de la vascularisation. Il s'ensuit une diminution substantielle du volume des fibromes utérins.

Fibrome transpercé par une électrode

Fibrome transpercé par une électrode

Le fibrome est cauthérisé

Le fibrome est cauthérisé

Blanchiment de la zone détruite

Blanchiment de la zone détruite

Le séjour hospitalier faisant suite à cette procédure est de moins de 24 heures et la convalescence de moins de 5 jours. La myolyse peut être précédée d'une ablation de l'endomètre, lorsque la famille est complète, ce qui réduit substantiellement les saignements, par la suite. Selon les auteurs, il n'y a pas eu de complications rapportées après l'électrocoagulation des fibromes à l'électrocautère. Un pourcentage non négligeable d'adhérences de 50% ont été rapportées, en Europe, après l'utilisation du LASER.

Cette myolyse est très efficace pour le traitement des fibromes sous-séreux et intra-muraux de moins de 10 cm, qui se trouvent, tout d'abord, réduit de 50% par une préparation aux analogues de Gn-RH, puis de nouveau de 50% par l'électrocoagulation par laparoscopie. D'autres études sont nécessaires avant de procéder à ce traitement chez les patientes désirant toujours concevoir. Pour le moment, nous devons réserver ce traitement qu'à celles qui ont renoncées à toute grossesse.

Des études échographiques ont prouvé une certaine stabilité du volume des fibromes ayant subi une électrocoagulation bipolaire par laparoscopie, après 6 mois, un an et deux ans. Elles n'ont pas démontré non plus de nouvelle croissance de ces fibromes qui sont devenus, à toute fin pratique, dégénérés. Il s'agit donc d'une technique très prometteuse qui a l'avantage de laisser l'utérus en place et de ne pas perturber la fonction sexuelle ou hormonale.

L'embolisation des artères utérines

L'embolisation des artères utérines représente une autre approche du traitement des fibromes utérins symptomatiques. Cette procédure n'est pas nouvelle en obstétrique-gynécologie, puisqu'elle est utilisée avec succès, depuis plus de dix ans, dans le traitement des hémorragies rebelles, après l'accouchement (Gilbert WM, Moore TR, Resnik. AJOG 1992; 164: 493-497).

L'embolisation des artères utérines

Une équipe française dirigée par le professeur Ravina, de Paris, est la première à décrire l'embolisation des artères utérines dans le traitement des fibromes utérins, en 1995.  (Ravina JH, Bouret JM, Freid D. Contraception, Fertilité, Sexualité 1995; 23:45-49).  Depuis ce temps, d'autres équipes, d'Angleterre (Sutton), de Californie, U.S.A. (Goodwin SC. JVIR 1997; 8:517-526) et de Philadelphie (Worthington-Kirch et Hutchins) ont corroboré cette publication.

La plus grosse étude, portant sur l'embolisation des artères utérines, provient d'ailleurs de cette dernière équipe et comprend plus de 500 patientes.  Le taux de réussite de la procédure se situe à 98% et s'effectue la plupart du temps sous anesthésie locale avec sédation.  Le taux de réduction des masses utérines atteint près de 50% et la disparition des symptômes et le taux de satisfaction des patientes avoisinant les 90%. (Worthington-Kirsch RL, Hustchins FL, Popky GL. Radiology 1998; 208:625-629.) Les complications sérieuses totalisent moins de 5%.  D'autres complications comprennent :

Le syndrome post-embolisation

La technique se déroule sous anesthésie locale avec sédation. Elle se pratique par un radiologiste possédant une expertise en artériographie.  Des antibiotiques en prévention s'administrent par voie intra-veineuse. L'opérateur cathétérise l'une et l'autre des artères fémorales et se dirige vers les artères utérines, par technique radiologique. Celles-ci sont ensuite bloquées par une substance sclérosante. Des analgésiques diminuent les douleurs abdominales qui en résultent durant les 3 à 4 jours suivants.

L'embolisation des artères utérines représente une technique efficace et sécuritaire. Des études à long terme sont maintenant disponibles comparant l'embolisation des artères utérines et la myomectomie.  Trois études ont démontré un taux de réintervention de 20% à 33%, après l'embolisation utérine contre 3% à 4%, après la myomectomie. (Broder NS, Goodwin S. Obstet Gynecology 2002;100:864-8.) Toutefois, le taux d'échec, à long terme, de la résolution des symptômes étaient de 39%, après l'embolisation des artères utérines contre 30%, après la myomectomie. (Spies JB, Bruno J. Obstet Gynecology  2002;100:864-8) Une nouvelle intervention chirurgicale s'avérait nécessaire dans 33% des patientes, ayant subi une embolisation des artères utérines contre 6%, ayant subi une myomectomie. (Mara M, Fucicova J. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2006;126:226-33)

L'embolisation des artères utérines s'avère une option efficace et sécuritaire pour les patientes qui désire conserver leur utérus et ayant subi une évaluation complète de leur condition par un gynécologue.

 Myolyse aux ultrasons guidés par résonance magnétique (Magnetic Renonance Imaging-Focused Ultrasound Surgery)

Il s'agit d'une technique nouvelle peu invasive qui consiste à délivrer des ultrasons de haute intensité au niveau de volumineux fibromes utérins. Les ultrasons pénètrent les tissus mous de l'abdomen et de l'utérus, sous vision guidée par la résonance magnétique et il se produit une dénaturation sélective des protéines, des dommages irréversibles et une mort cellulaire par coagulation du fibrome utérin.

Lors d'études cliniques, une centaine de patientes ont subi cette intervention. La réduction du volume des fibromes était de 13%, après 6 mois et 10%, après 12 mois. Les symptômes ont diminué chez 70% des patientes, après 6 mois et 50%, après 12 mois. (Stewart EA, Rabinovici J. Fertil Steril 2006;85:22-9) Les effets secondaires comprennent: des saignements excessifs avec transfusion; des douleurs et saignements légers persistants, des sciatalgies (douleur au jambe et aux cuisses) après sonification du nerf sciatique, avec résolution complète, néanmoins.

Des études complémentaires sont nécessaires pour déterminer l'utilisation et l'efficacité, à long terme, de cette procédure.

Lexique

Ablation de l'endomètre :

Excision de la couche interne de l'utérus qui cause les menstruations. L'ablation de cette couche diminue le flot menstruel et peut également l'arrêter complètement.

Adhérences :

Tissu cicatriciel qui se forme sur les trompes, les ovaires, cause de la douleur et qui peut nuire à la mobilité de la trompe, empêcher la libération de l'œuf et perturber le passage de l'œuf fécondé des trompes vers l'utérus.

Analogues de Gn-Rh :

Médicaments qui bloquent la sécrétion d'hormones de l'hypophyse, et qui ont comme effet de produire une ménopause médicale temporaire en empêchant la libération d'oestrogènes des ovaires, ce qui résulte en une diminution et un assèchement de l'endométriose ou des fibromes utérins.

Échographie pelvienne ou vaginale :

Examen par lequel le radiologiste peut voir des échos de l'intérieur de l'abdomen qui se reproduisent sur un écran vidéo. Ceci ressemble à un sonar ou un radar. Ces images permettent de déterminer la présence d'une texture anormale au niveau de l'utérus, tels que des fibrômes utérins ou, au niveau des ovaires, les kystes ovariens. L'échographie pelvienne nécessite une vessie pleine et l'échographie vaginale, une vessie vide. A cause de la proximité des capteurs de l'utérus, l'échographie vaginale permet une meilleure définition des structures gynécologiques.

Endomètre :

L'intérieur de l'utérus est recouvert d'une couche de tissu qu'on appelle l'endomètre qui est éliminé hors de l'utérus durant les règles.

Endométriose :

L'endométriose est une maladie gynécologique dans laquelle on retrouve du tissu de l'endomètre en dehors de l'utérus, soit sur les ovaires, les trompes, les ligaments qui soutiennent l'utérus et quelques fois, sur les autres organes du petit bassin, comme la vessie, l'intestin et le vagin.

Hystérectomie :

Exérèse complète de l'utérus. Il s'en suit un arrêt complet des menstruations sans changements hormonaux, à moins que les ovaires ne soient également enlevés.

Hystéroscopie :

Intervention qui permet de voir à l'intérieur de l'utérus en utilisant un tube qui est inséré au niveau du vagin et du col de l'utérus.

Myolyse :

Coagulation électrique ou au LASER d'un fibrome utérin qui résulte à la destruction des fibres musculaires, à la dénaturation des protéines et à la dévascularisation du fibrome utérin.

Myomectomie :

Exérèse uniquement des fibromes en laissant en place l'utérus et les autres structures du peit bassin. Il s'ensuit une conservation des fonctions sexuelles et hormonales. 

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Gilles Desaulniers, m.d., gynécologie, Centre hospitalier Fleury. Mise à jour Janvier 2015.

Le Collège des Médecins du Québec ne permet pas d'émettre des opinions médicales ou diagnostiques sur des cas particuliers, non précédées d'un examen complet, ni d'une consultation, le cas échéant, des dossiers médicaux antérieurs.  Nous ne pouvons donc  répondre à aucune consultation sur l'Internet ou par courrier électronique.

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