La grossesse ectopique

La grossesse ectopique

 

Définition

Développement de l'ovule fertilisé embryonnaire, hors de la cavité utérine soit dans une des trompes de Fallope (grossesse tubaire), soit dans l'ovaire (grossesse ovarienne), soit dans la cavité péritonéale (grossesse abdominale).

Source : Le grand dictionnaire terminologique

 

Incidence

En Amérique du Nord, la grossesse ectopique ou grossesse extra-utérine représente environ 2% de toutes les grossesses vivantes. On compte 1 grossesse ectopique pour 13 fausses couches. La grossesse ectopique représente la cause la plus fréquente de mortalité maternelle, au premier trimestre, soit 9%. Aux États-Unis, l'estimation du coût des traitements et des pertes de journées de travail engendrés par la grossesse ectopique se chiffre à plus d'un milliard de dollars U.S. par année. 

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Causes

Après l'acte sexuel, les spermatozoïdes franchissent le col utérin, l'utérus et se dirigent vers la première partie de la trompe utérine. À cet endroit, ils rencontrent l'œuf qui, après l'ovulation, a quitté l'ovaire, a été capté par les franges de la partie ampullaire de la trompe et s'est dirigé vers l'intérieur de celle-ci à l'aide de cils vibratiles.

L'infertilité peut résulter lorsque des dommages irréversibles se produisent au niveau de la trompe qui empêchent le processus de fécondation, soit par obstruction à un endroit quelconque de celle-ci ou soit, par destruction des cils vibratiles contenus à l'intérieur de la paroi de la trompe. Des occlusions partielles surtout aux orifices des trompes ou une destruction incomplète de ces cils vibratiles peuvent conduire au développement d'une grossesse tubaire qui se réalise le plus souvent au niveau de l'ampoule puisque celle-ci permet une plus grande distension. A la dernière phase, il se produit soit un avortement tubaire avec une résolution spontanée, soit une rupture de la trompe avec une hémorragie abdominale qui, lorsque sévère peut entraîner le décès, en absence d'un traitement immédiat.

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Symptômes et facteurs de risque

Symptômes

La présentation clinique d'une grossesse ectopique peut varier d'une patiente très peu symptomatique à une patiente présentant un saignement vaginal accompagné de crampes abdominales ou, en cas de rupture de la trompe, celle-ci pourra présenter un choc hémodynamique.

Facteurs de risque

Les principaux facteurs de risque associés avec une grossesse ectopique incluent:

En dépit des facteurs de risques, moins de 50% des patientes porteuses d'une grossesse ectopique vont présenter un facteur de risque.

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Diagnostic

Historiquement

Avant qu'on ne dispose du dosage quantitatif de l'hCG plasmatique et de l'échographie endovaginale, la majorité des grossesses ectopiques se diagnostiquaient après la rupture, ce qui en faisait une condition d'extrême urgence. À ce moment, il y avait pas de choix. Le seul traitement consistait, alors, à contrôler l'hémorragie et à retirer les produits de conception, en effectuant une salpingectomie.

Aujourd’hui

L'échographie endovaginale et les hCG plasmatiques sériés servent à faire le diagnostic précoce de la grossesse ectopique.

Le sac gestationnel se visualise à l'intérieur de l'utérus lorsque le niveau des hCG plasmatiques atteint approximativement 1500 mIU/mL, soit 35 jours à partir de la date des dernières menstruations, par voie endovaginale, en comparaison de 3500 mUI/mL, lors de l'échographie pelvienne. L'échographie endovaginale permet également de diagnostiquer du sang dans l'abdomen, lorsque son volume dépasse plus de 100 ml. L'échographie endovaginale peut aussi révéler les trompes et les ovaires, dont les dimensions peuvent être mesurées avec une grande fiabilité.

Par ailleurs, lorsque le diagnostic de grossesse ectopique est effectué au tout début de la grossesse, le nombre d'options thérapeutiques devient beaucoup plus grand. De plus en plus de patientes se présentent au début de l'histoire naturelle de la maladie où elles sont souvent peu symptomatiques.

Dans ce groupe de patientes, on retrouve un plus grand éventail de traitement comprenant :

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Traitements

Traitement par observation

De nombreux auteurs ont rapporté des petites séries de patientes porteuses de grossesses ectopiques chez qui l'on a été combinée l'observation avec des échographies sériées et des hCG quantitatifs sériés. 80% des patientes n'ont eu besoin d'aucun autre traitement. Ces grossesses ectopiques étaient, toutefois, associées à des valeurs d'hCG plasmatiques, la plupart du temps, très faibles.

Traitement médical

Le traitement avec le méthotrexate est efficace dans plus de 90% des patientes. Par la suite, 91% des patientes démontrent des trompes perméables, et 71% deviennent enceintes. 36% des grossesses sont intra-utérines et 10% de ces grossesses sont ectopiques.

Durant le traitement au méthotrexate, avant que le dosage des hCG plasmatiques ne soit redevenu négatif :

Il peut exister des complications mineures avec le méthotrexate.

Complications Incidence
Nausées 20%
Diarrhées 3%
Irritation buccale 9%

Environ 4% des patientes présentent une rupture de la trompe durant le traitement au méthotrexate.

Traitements chirurgicaux

Salpongostomie linéraire

La salpingostomie linéaire est une technique chirurgicale qui consiste à sectionner la trompe partiellement dans le sens de la longueur, d'enlever les débris de produits de conception et de laisser la trompe guérir avec ou sans sutures.

C'est en 1884 qu'a eu lieu le premier traitement chirurgical couronné avec succès d'une grossesse ectopique. Il n'y a eu que peu de changement dans l'approche chirurgicale durant les cents prochaines années. La salpingostomie linéaire est devenue, depuis le début des années ‘90, le traitement laparoscopique de choix lorsque la grossesse ectopique n'est pas rompue et mesure moins de 4 cms, à l'échographie. Chez les patientes stables du point de vue hémodynamique, l'approche laparoscopique est plus efficace, car :

Salpingectomie

Le traitement plus radical, la salpingectomie, réduit le taux de grossesse intra-utérine à 38%, en même temps que le risque de grossesses ectopiques subséquentes à 10%.

Cette technique chirurgicale consiste à enlever la totalité d'une trompe utérine.

Salpingectomie - grossesse ectopique

Salpingectomie - grossesse ectopique de 8 semaines

Cautérisation tubaire

La cautérisation tubaire est une technique chirurgicale qui consiste à brûler électriquement une portion ou toute la trompe pour détruire les produits de conception ainsi que la trompe elle-même, rendant cette trompe non fonctionnelle.

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Grossesse ectopique persistante

La grossesse ectopique persistante correspond à la complication la plus fréquente et la raison principale d'une seconde intervention après un traitement conservateur de grossesse ectopique. Votre médecin vous expliquera les précautions à prendre pour éviter cette éventualité.

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Vidéos

Salpingostomie

Salpingectomie

Veuillez cliquer sur les liens suivants pour visualiser des vidéo présentant une salpingectomie.

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Lexique

Ampoule de la trompe (partie ampullaire):

Partie terminale la plus extrême de la trompe qui capte l'ovule et recouvre l'ovaire.

Aqua ou hydrodissection:

Technique chirurgicale qui consiste à déloger les produits de conception de la trompe par la pression de l'eau qui est délivrée à travers une canule par une pompe à lavage.

Cautérisation tubaire:

Technique chirurgicale qui consiste à brûler électriquement une portion ou toute la trompe pour détruire les produits de conception ainsi que la trompe elle-même, rendant cette trompe non fonctionnelle.

Échographie endovaginale:

Échographie effectuée par voie trans-vaginale plutôt que par voie sus pubienne, qui permet de déterminer plus précocément la présence d'une grossesse intra-utérine.

hCG plasmatique ou Beta hCG:

Test de grossessse très précis, effectué tôt au début d'une grossesse, dans le sang maternel.

Laparoscopie:

Chirurgie effectuée à travers des tubes de 5 à 10 mms disposés judicieusement au niveau de l'abdomen qui permettent d'introduire une lunette, le laparoscope, et des instruments chirurgicaux tels des ciseaux, des pinces, des cautères, ou le L.A.S.E.R.  Il n'existe pas de longue incision sur l'abdomen, ce qui minimise les douleurs et diminue la durée d'hospitalisation et de la convalescence.

Laparotomie:

Chirurgie effectuée par voie ouverte, classique, conventionnelle, par une incision sus-pubienne de 5 à 10 cms.

Progestérone:

Hormone secrétée par l'ovaire, après l'ovulation,  et le tissu placentaire, après la conception, qui est reponsable du maintien de la grossesse. En absence de fécondation, il se produit un diminution de production de la progestérone par l'ovaire, ce qui conduit à la fin du cycle menstruel et déclenche les mesntruations.

Salpingectomie:

Technique chirurgicale qui consiste à enlever la totalité d'une trompe utérine.

Salpingostomie linéaire:

Technique chirurgicale qui consiste à sectionner la trompe partiellement dans le sens de la longueur, d'enlever les débris de produits de conception et de laisser la trompe guérir avec ou sans sutures.

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Gilles Desaulniers, m.d., gynécologie, Centre hospitalier Fleury. Mise à jour Juillet 2004.

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