Incontinence urinaire

Incontinence urinaire Suspension de l'urètre par lapaoscopie - Technique de Burch

Information supplémentaire à l'intention des médecins

En position gynécologique, la patiente repose dans les étriers d'Allen. Une sonde Foley avec ballonnet de 30 cc est placée dans la vessie, avec une instillation de 50 cc de bleu de méthylène dilué dans 50 cc de sérum physiologique. 

Technique de Burch 2

Le chirurgien pratique une incision sous-ombilicale transverse de 1,5 cms. Une incision de l'aponévrose antérieure de la gaine des grands droits expose le muscle d'un côté ou de l'autre de la ligne médiane. Le muscle se refoule latéralement au doigt, afin d'exposer la gaine postérieure des grands droits.

 

Technique de Burch 3

A l'aide de l'index, l'opérateur entreprend la dissection de la partie médiane des grands droits, jusqu'au dessus de la région sus-pubienne.

Un trocart contenant un ballon gonflable réniforme (Origin®, Auto-Suture®, Ethicon®), enduit de lubrifiant, s'introduit à la partie médiane des grands droits, en suivant le trajet précédemment tracé, et en soulevant l'extrémité, afin de ne pas perforer accidentellement l'aponévrose postérieure des grands droits et le péritoine antérieur. L'opérateur installe une pompe à ce trocart et il débute une dizaine de pressions.

 

Technique de Burch 4

Technique de Burch 5

Le laparoscope s'introduit à l'intérieur du ballon et l'on assiste à la création d'un espace virtuelle, après une cinquantaine de pressions sur la pompe.

 

Technique de Burch 7

L'on peut apercevoir la dissection qu'effectue le ballon dans l'espace de Retzius. Le chirurgien dégonfle le ballon, le retire, pour le remplacer par un trocart d'Hasson.

On insuffle du CO2 à l'aide d'un insufflateur automatique à haut débit. Le gaz va remplir tout l'espace ainsi créé par le ballon.

 

Deux trocarts de 12 mms s'introduisent de part et d'autres de la ligne médiane, sous vision directe, en dehors des vaisseaux épigastriques. Ce geste s'effectue en prenant garde de ne pas endommager les vaisseaux iliaques ou les circonflexes qui peuvent être d'ailleurs cautérisées à la bipolaire, au besoin.

Un assistant introduit son index recouvert d'un dé à coudre métallique, au niveau de la partie latérale antérieure et supérieure du vagin, afin de soulever le fascia endopelvien.

Le ligament de Cooper est libéré du tissu graisseux et fibreux qui le recouvre. De même, la vessie se refoule à l'aide d'une dissection mousse et délicate, vers la ligne médiane latéralement au col vésical, afin d'exposer le fascia endopelvien que soulève l'assistant.

Technique de Burch 8

Technique de Burch 9

 

Un point en X est disposé profondément au niveau du fascia, juste au dessus du doigt de l'assistant. Ce point se relie au ligament de Cooper, en utilisant du Prolène 0, serti sur une aiguille MO-6 (Ethicon®, #8314).

Technique de Burch 10

Un noeud extra-corporel de Roeder modifié ou 4 jetées de noeuds plats sont introduits à l'intérieur de l'espace de Retzius, grâce à un pousse-noeuds (Marlow®, WISAP®). Une deuxième suture , un peu plus en amont, est placée du même côté, pour compléter la suspension.

 

Technique de Burch 11

La même procédure se répète du côté opposé.
L'opérateur s'assure de l'hémostase.
Une cystoscopie peut permettre d'exclure une blessure des voies urinaires. Une ampoule d'Indigo Carmin combinée à un Lasix® 20 mg IV nous permettent de vérifier l'intégrité des deux uretères, à la cystoscopie.

 

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Une cystostomie sus-pubienne complète l'intervention. Les sites de trocarts de plus de 10 mms sont refermés à l'aide d'une suture au Vicryl® 00, guidée par une aiguille Endoclose®, (Auto-Suture).

Le cathéter sus-pubien est fermé, jusqu'au lendemain, et n'est rouvert que si la patiente n'a pas uriné spontanément après 6 heures. Le cathéter sera enlevé si le résidu vésical est de moins de 100 cc.

 

La patiente est habituellement retournée à son domicile, le lendemain ou le surlendemain de son intervention. Des AINS (e.g. Indotec® 100 mg, 1 supp q 12 heures), combinés à du Tylenol® Extra-Forte 500 mg q 4 heures lui sont prescrits pour quelques jours.

La plupart des patientes retournent à leurs activités habituelles, en dedans de 2 semaines. Une visite suit après 6 à 8 semaines.

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Gilles Desaulniers, m.d., gynécologie, Centre hospitalier Fleury. Mise à jour Juillet 2004.

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