Incontinence urinaire

Incontinence urinaire

Définition

Qu'est-ce que l'incontinence urinaire (perte urinaire involontaire)?

L'incontinence urinaire d'effort se définit comme la perte involontaire d'urine à l'effort durant des activités comme le reniflement, la toux, le rire, à l'exercice ou en soulevant des colis. Elle se produit lorsque la pression intravésicale excède de la résistance du sphincter urétrale en absence de contractions vésicales. Par ailleurs, l'incontinence urinaire par mictions impérieuses se définit comme une perte involontaire d'urine, précédée d'une envie irrésistible de vider sa vessie.

Incidence

Quelle est l’incidence de l’incontinence urinaire ?

L'incontinence urinaire d' effort se produit chez 49% des patientes souffrant d'incontinence urinaire, l'incontinence urinaire par miction impérieuse , chez 22% et une incontinence mixte , chez 29% des patientes.

Causes

Quelles sont les causes de l'incontinence urinaire ?

La cause de l'incontinence urinaire d' effort se produit à cause d'une insuffisance de fermeture de l'urètre. Par ailleurs, l'incontinence urinaire par miction impérieuse résulte de contractions incontrôlées de la vessie.

Symptômes

Quels sont les symptôme de l'incontinence urinaire ?

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Diagnostic

Comment fait-on le diagnostic d'incontinence urinaire?

L’évaluation de base des patientes présentant de l’incontinence comprend le questionnaire, l’examen physique, l’analyse et la culture d’urine, le test d’effort à la toux, le calendrier mictionnel et le résidu vésical post-mictionnel. S'il existe des signes de saignements même microscopiques à l'analyse d'urine, une cystoscopie viendra compléter l'investigation.

Pour savoir si vous souffrez d'incontinence urinaire par mictions impérieuses ou d'une vessie hyperactive, remplissez le questionnaire et le calendrier mictionnel.  (Après avoir terminé, pour revenir à ce texte, cliquez sur la flèche de retour, en haut et à gauche, de votre navigateur)

Traitements

Traitements naturels

Changement des habitudes de vie

Des changements dans les habitudes de vie peuvent diminuer l’incontinence urinaire chez de nombreuses femmes (1) Il existe des évidences que la perte de poids chez les femmes présentant une surcharge pondérale et la diminution de l’usage du café peuvent améliorer l’incontinence urinaire; toutefois, la simple limitation de l’ingestion de liquides semble peu efficace pour corriger ce problème. Bien que les fumeuses présentent des risques plus grands de présenter de l’incontinence, aucune donnée ne permet de conclure que cesser de fumer peut améliorer l’incontinence urinaire.

Physiothérapie des muscles périnéaux

Des études  à double insu démontrent que faire des exercices périnéaux (exercices de Kegel) sous la supervision de professionnels constituent une approche efficace dans l’incontinence urinaire. Une revue de la littérature  conclut que les groupes de patients qui font des exercices périnéaux se comportent mieux que les groupes sans traitement ou un groupe placebo pour le traitement de l’incontinence urinaire et doit être offerte comme traitement de première ligne. De plus, des sessions d’entraînements intensifs en présence d’un contact personnel avec un physiothérapeute pour enseigner et superviser l’entraînement  des muscles périnéaux semblent plus bénéfiques que des traitements sans supervision. Il n’y a pas de bénéfices d’ajouter le biofeedback aux exercices périnéaux chez les patients présentant de l’incontinence urinaire. (2)

Toutefois, certains facteurs doivent être présents pour maximiser les chances de corriger l’incontinence urinaire par les exercices périnéaux. La femme doit faire les exercices correctement, régulièrement et pour une durée suffisante. Plusieurs physiothérapeutes recommandent des sessions d’entraînement de 3-4 par semaines, avec de 3 répétitions de 8-10 contractions soutenues à la fois.

Traitements médicaux

Traitements à base d’agonistes ou d’estrogènes

Traditionnellement, des traitements médicaux à base d’agonistes ou d’estrogènes ont été utilisées pour combattre l’incontinence. Toutefois, plus récemment, des études ont démontré que non seulement la prise d’estrogènes et de progestérone n’améliorait pas les pertes urinaires, mais qu’en fait, elle pouvait même l’augmenter. (3)  Étant donné que les études contrôlées ne supportent pas l’utilisation de l’hormonothérapie de remplacement dans le traitement de l’incontinence et en raison des récentes limitations du traitement hormonal, nous ne recommandons pas de débuter une hormonothérapie uniquement dans le traitement de l’incontinence urinaire.

Des études contrôlées à double insu ont été entreprises  pour démontrer l’efficacité et l’innocuité de la duloxetine (Ditropan®) pour le traitement de l’incontinence urinaire. Bien que statistiquement significative, la différence de la réduction des épisodes d’incontinence urinaire  dans les deux groupes de patientes s’est révélée relativement modeste, en raison de l’efficacité du placebo pour améliorer les pertes urinaires. Il n’y avait qu’une différence de 18% à 23% dans le pourcentage de la réduction de la fréquence des épisodes d’incontinence comparant la duloxetine 40 mg/jr (réduction de 59%) et 80 mg/jr (réduction de 64%) avec le placebo (réduction de 40%). L’effet secondaire le plus souvent rapporté consistait en nausées.  D’autres études ont également rapporté un taux d’amélioration très élevé, grâce au placebo. (4)

Les pessaires

Les pessaires sont également utilisés pour traiter l’incontinence urinaire. Il n’y a pas d’études contrôlées à double insu de longue durée portent sur l’efficacité des pessaires, mais ces prothèses semblent un traitement acceptable pour certaines patientes. Des études ont démontré que 2 femmes sur 3 ont choisi de faire l’essai de pessaires dans le traitement de l’incontinence urinaire et que 89% ont pu l’essayer convenablement. (Donnelly MJ, Morgan SP, Olsen AL, Nygaard E. Vaginal pessaries for the management of stress and mixed urinary incontinence. Internat Urogynecol J, sous presse). De ces femmes, 50% ont continué à utiliser le pessaire dans le traitement de l’incontinence urinaire, pour plus de 6 mois. Les femmes qui ont abandonné l’ont fait dans le premier mois du traitement. Certaines femmes sont heureuses de pouvoir ainsi éviter la chirurgie, ou de pouvoir l’utiliser, temporairement, en attendant l’effet des exercices périnéaux. D’autres patientes préfèrent des options thérapeutiques (comme la chirurgie) qui ne requièrent pas une attention quotidienne.

Traitements chirurgicaux

Suspension de l'urètre par la laparoscopie (technique de burch)

Plusieurs femmes souffrent de pertes d'urine à l'effort, soit en toussant, en riant, en soulevant des paquets, en faisant de l'exercice, et quelques fois, même en marchant. Cette affection cause un embarras social et personnel, souvent très important. Elle est plus fréquente après plusieurs grossesses, surtout de gros bébés, ou avec le vieillissement progressif des tissus après la disparition des hormones ovariennes, comme à la ménopause.

Vessie

Plusieurs approches, non chirurgicales, incluant les pessaires, les exercices périnéaux ou la physiothérapie sont généralement limitées pour corriger l'incontinence urinaire et la plupart des femmes trouvent non convenable de porter des couches d'incontinence.

Vessie 2

L'incontinence urinaire se trouve corrigée par une intervention chirurgicale qui assure la suspension de l'urètre derrière l'os du pubis. Cette intervention a pour résultat d'allonger et de corriger l'angle de l'urètre qui cause les pertes urinaires. Cette opération, décrite par le Docteur Burch, s'effectuait originalement à travers une large incision abdominale, était suivie d'un séjour hospitalier de 5-6 jours et d'une convalescence d'environ deux mois. Le gonflement du tissu qui entoure l'urètre et la vessie rendait souvent nécessaire le port d'une sonde urinaire durant
4 à 20 jours.

Une nouvelle intervention, suivant les principes de la chirurgie par voie ouverte, est maintenant réalisable par laparoscopie. Sous anesthésie générale, le chirurgien introduit, comme pour toutes chirurgies laparoscopiques, des petits tubes de 5 à 12 millimètres au niveau de la paroi abdominale. Les patientes qui subissent cette intervention chirurgicale par laparoscopie peuvent retourner au travail la semaine suivante plutôt qu'après un ou deux mois, comme avec la technique conventionnelle. Les douleurs postopératoires sont moindres et, par conséquent, la quantité de médicaments pour soulager la douleur s'en trouve diminuée. Le retrait de la sonde s'effectue après 1 à 4 jours. Les résultats par voie ouverte et par laparoscopie sont comparables.

Par ailleurs, pour qu'elle réussisse, cette intervention doit être précédée d'une investigation habituellement réalisée par un urologue et comprenant une cystoscopie et des tests dynamiques de la vessie pour exclure d'autres maladies, telles l'instabilité de la vessie, une incontinence de trop plein ou une fistule urinaire.

Comme toute chirurgie, cette intervention peut avoir des complications. Mentionnons l'échec du traitement dans 10% des cas, des infections urinaires, des saignements, une blessure au niveau de la vessie ou de l'uretère et, plus rarement, des complications anesthésiques. Heureusement, ces complications sont très rares et le taux de succès de l'intervention est généralement de plus de 90%.

Le T.V.T. (Tension-free Vaginal Tape)

Une nouvelle technique qui gagne de plus en plus d’adeptes à cause de sa simplicité et de sa facilité à maîtriser est la technique de bandelettes T.V.T. (tension-free vaginal tape). Une seule étude à double insu contrôlée, multicentrique (14 centres) de 2 ans existe, comparant le T.V.T. à la technique de colposuspension de Burch par voie ouverte. Les taux de guérison objective varient de 63% à 85%pour le T.V.T. et de  51%à 87%pour la colposuspension ouverte. (5)

 

Subjectivement, seulement 43% des femmes ayant subi une T.V.T.et 37% des femmes ayant eu une colposuspension ont été guéri complètement. Les femmes ayant subi une colposuspension de Burch sont plus à risque de développer une descente de l’utérus (4,8%) tandis que les patientes ayant subi un T.V.T. sont plus à risque de développer une descente de la vessie. Il n’y a pas de différence entre les deux procédures en ce qui concerne la nécessité d’une nouvelle chirurgie pour de la correction de l’incontinence urinaire. (1.8%dans le groupe des T.V.T. et 3.4% dans le groupe des patientes ayant subi une colposuspension de Burch). (5)

Dans une autre étude (6), 28%ont rapporté une guérison complète de l’incontinence urinaire et  18% ont rapporté que la fréquence des pertes urinaires était de moins d’une par mois. Bien que 77% des patientes portaient des serviettes avant la chirurgie, 29% en portaient toujours après la chirurgie.  Un an plus tard, 65-70% ont jugé que le résultat de leur intervention était au moins aussi bon ou même supérieur à leur espérance, tandis que 68% recommanderaient cette chirurgie à leurs amies.

Par conséquent,  la plupart de femmes sont satisfaites, mêmes si elles ne sont pas complètement continentes. Il est donc important de ne pas s'attendre à des résultats irréalistes.

En choisissant une technique chirurgicale, le chirurgien doit évaluer les chances de succès par rapport aux risques de complications graves. Dans les essais à double insu comparant le T.V.T. à la colposuspension de Burch, les patientes ayant subi un T.V.T. étaient plus à risque de subir une perforation de la vessie que celles qui ont subi une colposuspension de Burch. (9% versus 2%, respectivement), mais étaient moins à risque ds souffrir d’infections (1%versus 5%) ou de garder la sonde pour plus d’un mois (3% versus 13%). 6 Pour des complications moins fréquentes, un large échantillonnage est nécessaire pour trouver des différences significatives.

Dans des essais à double insu, 2% des patientes dans le groupe T.V.T. ont eu un hématome sus-pubien et 1% des blessures vasculaires par rapport à aucune dans le groupe des colposuspensions.

Dans un système de la F.D.A., disponible par le biais de l’Internet, (http://www.accessdata.fda.gov/scripts/cdrh/cfdocs/cfMAUDE/search.cfm) pour rapporté des complications, sur 500,000 procédures effectuées, dans le monde jusqu’en juillet 2004, on rapporté 7 décès après un T.V.T, 6 associés avec une perforation du gros intestin et 1 par une blessure vasculaire. Aucune donnée semblable n’est disponible pour les colposuspensions de Burch.

Une étude rétrospective de 377 complications associées avec 1455 T.V.T., en Finlande, jusqu’à 1999, rapporte un taux de perte sanguine de plus de 200 cc de 1,9%; (95% IC : 1.2-2.7), d’hématome rétropubien de 1.9%; (95%IC : 1.2-2.7), d’autres types d’hématome 0,5%; (95% IC :  0.2-1.0) et de blessure aux vaisseaux sanguins de 0.1% ; (95% IC : 0.0- 0.4), de blessure au nerf obturateur de 0.1 0 /o; (95%IC : 0.0-0.4) et de perforation de la vessie de 3.8%; (95%IC : 2.9 -5.0). (7)

Le T.V.T. est également associé avec un faible taux d’érosion de la mèche, comparé à des taux beaucoup plus élevés avec certains types de bandelettes pubovaginales utilisées dans le passé.

Dans l’étude à double insu comparant le Burch au T.V.T., 6 chez  les 170 femmes ayant subi un T.V.T., une seule patiente a présenté une érosion de la bandelette dans le premier 6 mois, de même que 2 autres ont ont présenté une situation identique, entre 6 et 24 mois après la procédure.

Selon la revue de la littérature, les complications les plus fréquentes après de toutes les chirurgies pour le traitement de l’incontinence urinaire (généralement 5-10% pour chacune) incluent : l’infection urinaire, l’échec du traitement, une plus grande excitabilité vésicale ou des problèmes de vidange vésicales, ainsi que des descentes de l’utérus et des perforations de la vessie.

Des complications moins fréquentes comprennent (généralement 2-5% de chacune) : des perte sanguines excessives, des infections de la plaie, de la douleur persistante et des hernies incisionnelles. Les érosions de la bandelette dépendent largement du matériel utilisé et sont rares avec les nouveaux matériaux. Finalement, les événements médicaux, comme les complications thromboemboliques, cardiaques et pulmonaires sont excessivement rares.

Le T.O.T. (Trans-Obturator Tension-free Tape)

Une nouvelle technique représentant une variable du T.V.T., est apparue durant les deux dernières années, pour diminuer l’incidence des complications que l’on rencontre avec le T.V.T., surtout lors du passage de l’aiguille près de la vessie.

Une telle technique est le T.O.T (Trans-Obturator Tape) évite théoriquement les risques de blessures aux vaisseaux sanguins, à la vessie et au gros intestin, parce que cette intervention implique le passage de la sangle de polypropylène à travers la membrane obturatrice au milieu de l’épine ischio-rectale, court-circuitant ainsi la cavité pelvienne.

Actuellement, les données sont limitées. Dargent et all (8) n’ont pas rapporté de complications vésicales. 95% de patientes de leurs patientes été guéries après 6-12 semaines de leur incontinence. Delorme et all (9) rapportent 90% de guérison après 1 an. Toutefois, 15% de patientes ont présenté des problèmes de fonction urinaire, mais seulement, 3% ont eu besoin d’une auto-cathétérisation après un suivi d’un an. Aucun problème d’érosion urétrale, ou de douleur résiduelle ou même problèmes fonctionnels vésicaux.

Costa et all (Costa P, Bélanger P, Grisé P, et all, Transobturator tape for female stress urinary incontinence: preliminary results of a prospective multicenter study. Présention à l’International Continence Society, Florence, Italie, 2003)  ont analysé les résultats de 165 interventions dans 7 institutions. Les chirurgiens ont rapporté 1 perforation vésicale, 6 érosions vaginales, 1 érosion urétrale. Après 6 mois, 82% des patients sont guérie de leur incontinence et 7% ont senti une amélioration, et 11% n’ont éprouvé aucun changement. Il est probable d’anticiper des niveaux de succès moindre et des taux de complications plus élevés à mesure que ces nouvelles techniques se généraliseront.

Agents injectables

Les agents injectables sont moins envahissants que la chirurgie, améliorent les symptômes de plusieurs patientes, mais celles-ci ont moins de chance de guérir de leur incontinence.

Le collagène glutaraldehyde et les billes de carbones (cross-linked bovine collagen and carbon bead) sont approuvés pour le traitement de l’incontinence urinaire et peuvent être injectées en périurétral. Dans une revue de 15 articles portant sur ce sujet, la guérison à court terme est de 75%. (10) Toutefois, le succès diminue avec le temps et la plupart des patientes nécessitent de nouveaux traitements après 1-2 ans. De plus, les traitements additionnels sont plus compliqués à réaliser. Néanmoins, ce traitement peut être efficace pour certaines patientes particulièrement, pour celles qui sont plus âgées et qui veulent éviter la morbidité de la chirurgie plus envahissante, parce que la plupart de ces procédures peuvent se réaliser sous anesthésie locale. Toutefois, cet avantage est effacé par la brièveté de la réponse thérapeutique.

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Notez que ces diverses procédures chirurgicales ne sont pas disponibles dans toutes les régions et dans tous les hôpitaux. Certaines n'ont qu'une utilisation limitée. Les nouvelles techniques d'incontinence urinaire sont utilisées depuis peu et leur efficacité à long terme, de même que leur innocuité, n'a pas été démontrée sur une grande échelle. Parlez de toutes ces options avec votre médecin... soyez sûre de bien comprendre les avantages et les limites de chacune de ces techniques...

 

Conclusion et références

L’incontinence urinaire d’effort est une affection commune chez la femme et peut nuire à son niveau d’activité physique et sa qualité de vie. Après une évaluation sommaire, la plupart des femmes peuvent débuter un traitement. Les méthodes conservatrices doivent primer sur le traitement chirurgical. De nouvelles thérapies chirurgicales moins envahissantes et avec une convalescence plus courte sont maintenant disponibles. Des études à double insu, comparant les méthodes l’unes à l’autres, sont  toutefois nécessaires pour déterminer la valeur de chacune  de ces nouvelles techniques.

Référence

1. Wilson PD, Bo K, Hay-Smith J, Nygaard I, Staskin D, Wyman J. Conservative treatment in women. In: Abrams P, Cardozo L, Khoury S, Wein A, editors. Incontinence. Plymouth, (UK) : Plymbridge Distributors Ltd; 2002. p. 571-624.

2. Hay-Smith EJ, Bo Berghmans LC, Hendriks HJ, de Bie RA, van Waalwijk van Doom ES. Pelvic floor muscle train­ing for urinary incontinence in women (Cochrane Review). Cochrane Incontinence Group. In: The Cochrane Library, Issue 1, 2001. Oxford: Update Software.

3. Grady D, BrownJS, Vittinghoff E, Applegate W, Varner E, Snyder T; The HERS Research Group. Postmeno­pausal hormones and incontinence: the Heart and Estro­gen/Progestin Replacement Study. Obstet Gynecol 2001; 97:116 -20

4. Norton P, Zinner N, Ilker Y, Bump R. Duloxetine versus placebo in the treatment of stress urinary incontinence. Am J Obstet Gynecol 2002;187:40 -8.

5. Ward KL, Hilton P. A prospective multicenter random­ized trial of tension-free vaginal tape and colposuspension for primary urodynamic stress incontinence: two-year fol­low-up. AmJ Obstet Gynecol 2004;190:324-31.

6. Black N, Griffiths J, Pope C, Bowling A, Abel P. Impact of surgery for stress incontinence on morbidity: cohort study. BMJ 1997;315:1493–8.

7. Kuuva N, Nilsson C. A nationwide analysis of complica­tions associated with the tension-free vaginal tape (TVT) procedure. Acta Obstet Gynecol Scand 2002;81:72-7.

8. Dargent D, Bretones S, George P, Mellier G. Insertion of a sub-urethral sling through the obturating membrane for treatment of female urinary incontinence [in French]. Gynecol Obstet Ferti12002;30:576 -82.

9. Delorme E, Droupy S, Tayrac, Dermas V. Transobturator tape (Uratape): a new minimally-invasive procedure to treat female urinary incontinence. Eur Urol 2004;45:203-7.

10. Smith ARB, Daneshgari F, Dmochowski R, Ghoniem G, Jarvis G, Nitti V, et al. Surgical treatment of incontinence in women. In: Abrams P, Cardozo L, Khoury S, Wein A, editors. Incontinence. Plymouth, (UK): Plymbridge Dis­tributors Ltd; 2002. p. 823-63.  

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Informations supplémentaires à l'intention des médecins

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Gilles Desaulniers, m.d., gynécologie, Centre hospitalier Fleury. Mise à jour Juillet 2004.

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