Hystérectomie par laparoscopie

Hystérectomie par Laparoscopie

 

Introduction

L'hystérectomie représente une des intervention chirurgicales les plus pratiquées partout dans le monde. Toutefois, le taux d'hystérectomie varie d'une région à l'autre du globe.1-4 Il reflète les différences dans les ressources économiques et les Systèmes de Santé, l'éducation et l'attitude psychosociale de la population face à l'hystérectomie 5,7. Les taux d'hystérectomies les plus élevés se retrouvent en Australie et aux États-Unis 1,3 avec respectivement, 40% et 36%, ce qui contraste avec des taux relativement peu élevés que l'on retrouve en Europe, où ils varient de 5% à 15% , comme en France et en Italie4.

Bien que définitif pour résoudre les symptômes que présentent les patientes, l'hystérectomie extirpe aussi les organes reproducteurs. Pour certaines femmes, l'utérus est perçu comme une partie indispensable de la féminité, de la vitalité et de la sexualité. Par conséquent, il est essentiel d'explorer avec chaque patiente, avant de procéder à toute chirurgie utérine, les conséquences physiques, émotionnelles, ou hormonales d'une telle intervention. Ces principes qui sont influencées par certains mouvements de femmes ou par les compressions budgétaires des gouvernements vont continuer à faire varier le taux d'hystérectomies qui a tendance partout dans le monde à diminuer sensiblement. Ce taux a atteint un plateau en 1975 et décline progressivement depuis. Aux États-Unis, il s'effectue par année, en moyenne, 625,000 hystérectomies. 1,3,6 Au Québec, d'un sommet de 20,000 hystérectomies, en 1975, nous en sommes maintenant à 17,000, à la fin de l'année 1995. 

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Indications d'Hystérectomies

90% des hystérectomies sont effectuées pour des conditions bénignes, comme les fibromes, les saignements irréguliers, l'endométriose, le prolapsus utérins et l'hyperplasie de l'endomètre. 1 15-20% des hystérectomies, se produisent pour des cancers gynécologiques, des infections pelviennes, des tumeurs ovariennes et des complications de la grossesse. 3 Le Tableau 1 dresse une liste de ces indications.

Tableau 1. Indications d'Hystérectomies
Carlson KJ, Nichols HD, Schiff I. N E J Med 328:856-860,1993
Fibromes Utérins 30% de toutes les Hystérectomies
Saignements Dysfonctionnels 20% 
Endométriose / Adénomyose  20%
Prolapsus Utérin  15%
Douleur Pelvienne Chronique  10%
Hyperplasie de l'Endomètre  6%
Cancers Gynécologiques  5%
Infections Pelviennes  2%
Complications de Grossesse  1%

Le nombre d'hystérectomies pour des indications d'endométriose a plus que doublé de 1965 à 1985, ce qui excède l'accroissement pour toutes autres indications. Ceci témoigne probablement d'une incidence plus élevée et d'une amélioration des moyens de diagnostiquer cette affection.

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Voies d'approche

Aux États-Unis, environ 75% des hystérectomies sont effectuées par voie abdominale et 25 % par voie vaginale. 1,6 Traditionnellement, au Québec, cette proportion s'élève à 80%-85% par voie abdominale et 15%-20% par voie vaginale. Cette proportion s'est modifiée depuis les années 90 pour atteindre 66% par voie abdominale et 33% par voie vaginale, en 1996. La voie vaginale est préférée pour la plupart des diagnostics de prolapsus utérin ou lorsque la pathologie gynécologique demeure limitée, pour ne pas dire inexistante. Par ailleurs, la voie abdominale est préférée pour les conditions où il existe une pathologie pelvienne significative et où la voie vaginale semble plutôt risquée ou plus difficile. Ces conditions comprennent: l'endométriose, les adhérences pelviennes ou d'autres pathologies qui peuvent difficilement se traiter par voie vaginale, comme les pathologies annexielles. Par conséquent, si l'hystérectomie est indiquée pour des raisons autres que le prolapsus utérin, la voie abdominale est presque invariablement préférée, (Tableau 2) malgré le fait que l'on sait maintenant que la voie abdominale comporte plus de complications, un séjour plus long, une convalescence plus longue, et que les femmes chez qui l'on a choisi la voie abdominale éprouvent plus de complications fébriles et reçoivent plus de transfusions sanguines. Par conséquent, plus de femmes devraient bénéficier d'hystérectomies vaginales ou d'hystérectomies vaginales assistées par laparoscopies plutôt que d'hystérectomies abdominales. La réduction de la morbidité, du séjour hospitalier et de la période de convalescence résulteraient en bénéfices thérapeutiques, économiques et psychosociaux importants, dans le cadre du virage ambulatoire. 12

Tableau 2. Indications pour les différentes voies d'approche d'Hystérectomies
  Hystérectomie17 
Abdominale
Hystérectomie 17 
Vaginale
H. V. A. L. 12
Fibromes Utérins 38% 1% 50%
Prolapsus Utérin 1% 76% 0
Endométriose 3% 0 42%
Saignement Anormal 13% 9% 6%
Adénomyose 9% 8% 50%
Douleurs/Adhérences 5% 0 67%
Tumeurs Ovariennes 10% 0 6%
Cancers Pelviens 15% 3% 0

La décision de procéder à une hystérectomie abdominale plutôt que vaginale est prise, la plupart du temps, sans connaître exactement l'extension de la pathologie pelvienne et se base souvent sur l'évaluation clinique de la pathologie qui est souvent exagéré (histoire chirurgicale, examen pelvien, échographie et protocoles opératoires antérieurs). 5,9,13 Dans une étude récente, la voie abdominale a été choisi chez 76 patientes, basée sur des suppositions de maladies pelviennes qui n'ont pas été confirmées ultérieurement à la pathologie. 13 De même, Kovac et coll. 9 ont effectué prospectivement une laparoscopie diagnostique chez 46 patientes prévues pour une hystérectomie abdominale sur la base des indications cliniques qui suggéraient la présence d'une maladie pelvienne significative qui contre-indiquait la voie vaginale. La laparoscopie avant l'hystérectomie a révélé que l'intervention planifiée par voie abdominale pouvait être effectuée plutôt par voie vaginale dans 91% des cas, ce qui fut effectivement réussi durant la même intervention. Puisque la décision d'effectuer une hystérectomie peut se révéler si incomplète si l'on se fie uniquement à des critères cliniques, une laparoscopie diagnostique pour juger de la voie d'approche chirurgicale semble un moyen intéressant d'évaluer la possibilité de réaliser une hystérectomie par voie vaginale. 9

Toutefois, il existera néanmoins des conditions dans lesquelles une hystérectomie vaginale demeurera toujours contre-indiquée comme dans l'endométriose sévère, l'absence de prolapsus utérin, des césariennes antérieures, des chirurgies pelviennes ou abdominales antérieures, des adhérences pelviennes importantes ou de gros fibromes utérins. Pour ces patientes, la préparation coelioscopique permettrait de convertir une hystérectomie abdominale en hystérectomie vaginale. Cette nouvelle approche, l'Hystérectomie Vaginale Assistée par Laparoscopie ( H.V.A.L. ) permet de bénéficier des avantages des deux voies d'approches classiques, soit la voie vaginale et la voie abdominale, sans retrouver leurs inconvénients. (Tableau 3).

La patiente chez qui l'on soupçonne une maladie pelvienne qui contre indique la voie vaginale, peut être préparée pour une laparoscopie diagnostique afin de connaître l'extension exacte de la maladie. Si une maladie pelvienne significative est rencontrée, et qu'elle peut être traitée par laparoscopie, cette intervention est effectuée immédiatement pour réséquer le tissu pathologique ou libérer les annexes par laparoscopie, jusqu'à ce que le chirurgien se sente confortable de terminer l'intervention par voie vaginale. ( H.V.A.L. ) 10-12 Entre les mains de chirurgiens plus expérimentés, la plus grande partie ou toute l'intervention peut être réalisé par laparoscopie, l'Hystérectomie Laparoscopique Assistée par voie Vaginale ( H.L.A.V.) ou l'Hystérectomie Totale par Laparoscopie (H.T.L.). Toutefois, la réalisation d'une H.L.A.V. ou une H.T.L. nécessite une plus grand degré d'expertise en laparoscopie opératoire que la H.V.A.L. . La proximité de l'uretère, des vaisseaux utérins et des ligaments cardinaux augmentent substantiellement les risques de complications et de traumatismes de ces structures par les instruments laparoscopiques actuels (agrafeuses mécaniques, électrocautères monopolaires et bipolaires, etc.. 14 Théoriquement, ces traumatismes semblent moins susceptibles de se produire si le col est réséqué à partir des utérines par voie vaginale par un gynécologue suffisamment entraîné. Alternativement, l'hystérectomie sub-totale ou partielle peut être réalisée par laparoscopie avec un morcellement de la partie affectée du petit bassin (fibrome utérin ou pathologie annexielle), tout en préservant le col utérin (il n'y a, en fait, pas d'indication d'enlever un col sain). 10,14

Avec un entraînement complémentaire en laparoscopie opératoire, la plupart des gynécologues laparoscopistes pourraient effectivement convertir la majorité des hystérectomies abdominales en H.V.A.L. , ce qui entraînerait des bénéfices thérapeutiques, économiques et psychosociaux importants pour leurs patientes. Toutefois, la H.V.A.L. demeure un substitut pour l'hystérectomie abdominale et non pour l'hystérectomie vaginale . Ni la H.V.A.L. ou la H.T.L. ne peuvent être considérées comme des alternatives à l'hystérectomie vaginale, car elles sont plus difficiles, plus coûteuses et plus risquées que la simple hystérectomie par voie vaginale.

Tableau 3. Avantages et désavantages des Hystérectomies vaginales, Abdominales et Hystérectomies assistées par Laparoscopie (H.V.A.L.)
  Avantages Désavantages
Hystérectomie Abdominale
  • Bonne Exposition et Accès Facile.  
  • Possibilité de Traiter les Pathologies Pelviennes Complexes.
  • Pas d'Entraînement Complémentaire Requis.
  • Incision Abdominale.
  • Morbidité plus Grande.
  • Convalescence plus Longue.
  • Plus Coûteux.
Hystérectomie Vaginale
  • Convalescence Courte.
  • Peu de Douleurs.
  • Moins Coûteux.
  • Limité par le Volume Utérin et les Pathologies Pelviennes et Abdominales associées..
  • Pas d'Exploration Abdominale.;
H.V.A.L. 
  • Bonne Exposition et Accès Facile.
  • Possibilité de Traiter les Pathologies Pelviennes Complexes.
  • Hémostase plus Complète.
  • Convalescence Courte.
  • Peu de Douleurs.
  • Temps Opératoire plus Long
  • Complications Endoscopiques.
  • Entraînement Complémentaire Requis.
  • Dépendant de l'Équipement et de la Technologie.
  • Plus Coûteux, si Instruments Jetables.

Il y a plusieurs façons d'effectuer une Hystérectomie assistée par Laparoscopie et il devient de plus en plus difficile de comparer les résultats, à cause des différentes définitions, selon les auteurs. Plusieurs classifications ont été proposées. Voici celle de Nezhat:

  1. Laparoscopie Diagnostique suivie d'une Hystérectomie Vaginale - Type 0. Le petit bassin est inspecté et une hystérectomie vaginale est effectuée après avoir traité laparoscopiquement une condition pelvienne ou abdominale.
  2. Hystérectomie Vaginale Assistée par Laparoscopie (H.V.A.L.) - Type 1. L'hystérectomie est effectuée par laparoscopie jusqu'à la partie supérieure des vaisseaux utérins et le reste de l'intervention est complétée par voie vaginale
  3. Hystérectomie par Laparoscopie Assistée par Voie Vaginale (VALH) - Type 2. L'hystérectomie est effectuée avec hémostase des vaisseaux utérins par laparoscopie et le reste de l'intervention est complétée par voie vaginale.
  4. Hystérectomie Totale par Laparoscopie (TLH) - Type 3. L'hystérectomie est effectuée entièrement par laparoscopie jusqu'à la colpotomie antérieure et postérieure. La fermeture vaginale peut s'effectuer par voie vaginale ou par laparoscopie
  5. Hystérectomie Sub-totale par Laparoscopie (STLH) - Hystérectomie partielle effectuée totalement par laparoscopie, avec morcellement utérin intra-abdominal.

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Évaluation Préopératoire

Nos analyses de laboratoire se limitent à la FSC et au b -HCG. La plupart des patientes bénéficient d'une échographie endovaginale, d'une biopsie de l'endomètre et d'une hystéroscopie diagnostique sous locale, qui devient indispensable si l'on contemple la possibilité d'une hystérectomie sub-totale. Toutes les patientes subissent une préparation intestinale à l'aide d'une ou deux ampoules de Fleet® buvables (45 cc). Le consentement opératoire mentionne toujours la possibilité d'avoir recours à une laparotomie. Toutes les patientes sont admises la journée de l'intervention à l'Unité de Court Séjour. Elles sont à jeun depuis minuit après une diète sans résidus, la veille. L'intervention se déroule sous anesthésie générale, après intubation endotrachéale. L'anesthésiste administre du Keflin® or Mefoxin® 2.0 grammes intraveineux, après l'induction. Dans les cas de maladies pelviennes ou intestinales extensives, on prévoira deux autres doses postopératoires de Mefoxin® 2.0 grammes, à six heures d'intervalles.

Préparation de la patiente.

La position est la même que pour une hystérectomie vaginale habituelle. La patiente est placée en position gynécologique, dans des étriers en forme de canne, légèrement angulés vers l'avant, à 30°. La lèvre antérieure du col est agrippée à l'aide d'une pince de Pozzi et un manipulateur utérin de Valtchev est introduit à l'intérieur du col pour mobiliser librement l'utérus dans toutes les directions durant l'intervention. Pour le temps laparoscopique, quatre trocarts réutilisables sont installés aux quatre quadrants de l'abdomen. Un trocart de 10 mms est disposé à l'ombilic et un laparoscope de 10 mms y est inséré. Trois trocarts de 6 mms sus-pubiens, médian, latéral gauche et droit, sont installés, lorsque l'opérateur utilise l'électrocautère bipolaire ou monopolaire, les endosutures ou le LASER Yag. Lors de l'utilisation du bistouri ultrasonique (Harmonic Scalpel), de l'Endo-Stich® or des Endo-GIA®, des trocarts de 10-12 mms sont utilisés, en latéral gauche et droit, plus près de l'ombilic.

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Description de l'Intervention

Temps Laparoscopique

Laparoscopie Diagnostique 

La première étape de toute chirurgie laparoscopique consiste à explorer l'abdomen et les structures pelviennes pour bien évaluer l'extension de la pathologie. Les ovaires doivent être inspectés et toutes les surfaces examinées pour éliminer et traiter l'inflammation, l'endométriose et les kystes ovariens. Une décision est prise quant à leur préservation ou à leur exérèse.

Le chirurgien utilise l'électrocautère bipolaire, le Laser Yag ou CO 2, le bistouri ultrasonique (Harmonic Scalpel) ou les ciseaux pour réséquer, enlever ou coaguler les implants d'endométriose. L'intestin est libéré des adhérences qui le recouvrent. Le chirurgien décide alors de continuer par laparoscopie, de convertir l'intervention par voie abdominale ou de passer immédiatement à la voie vaginale.

Laparoscopie Opératoire 

L'intervention débute par l'utilisation de l'énergie monopolaire au mode CUTTING, dont l'électrode recouverte d'une chemise Electroscope® est protégée des courants parasites ou des bris d'isolement. Le chirurgien peut utiliser alternativement les ciseaux électrifiés, le bistouri ultrasonique (Harmonic Scalpel) ou le LASER pour disséquer les différentes structures et coaguler les petits vaisseaux de moins de 2 mms. La coagulation ou l'oblitération des gros vaisseaux requière la coagulation bipolaire, le bistouri ultrasonique, les hémoclips, des agrafeuses mécaniques EndoGIA, des endoboucles ou des endosutures. Différentes façon de procéder peuvent être toutes aussi efficaces et sûres dans des mains expérimentées. Le chirurgien laparoscopique doit pouvoir s'adapter à différents types d'équipements ou de techniques selon la pathologie rencontrée, la proximité de l'uretère ou de l'intestin, les bris d 'équipements et à la suite d'un saignement excessif.

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Vous pouvez télécharger de courtes séquences de l'intervention en cliquant sur l'image appropriée

Feuillet gauche de la vessie Feuillet gauche de la vessie

Feuillet droit de la vessieFeuillet droit de la vessie

Ligament de la vessieLigament de la vessie

Vessie au dessus du colVessie au dessus du col

QuicktimeNous utilisons le standard Quicktime pour l'encodage des séquences vidéos

Téléchargement de l'utilitaire Quicktime de la firme Apple

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Ouverture du feuillet antérieur de la vessie 

Le feuillet antérieur du ligament large est saisi avec des pince d'Allis®, soulevé et disséqué du segment antérieur de l'utérus avec un spatule/cuillère monopolaire recouverte d'une chemise Électroscope® à une puissance de 120-150 Watts CUTTING. Le mode COAG n'est utilisé que très rarement pour contrôler les gros saignements. La jonction vésico-utérine est identifiée par une ligne transverse blanche, saisie et soulevée. La section est assurée à l'aide de ciseaux ou de l'électrode monopolaire. Les piliers de la vessie qui jouxtent le col utérin sont ensuite coagulés et divisés , ce qui permet de repousser la vessie d'une façon exsangue à l'aide de la spatule ou de la partie plate des ciseaux ou même de l'aquadissection, jusque dans l'espace avasculaire. La partie supérieure du col utérin apparaît ainsi. Une fenêtre se crée à la surface postérieure du ligament large juste au dessus des utérines. De même, dans les cas d'endométriose, l'opérateur crée une fenêtre juste au dessus de l'uretère, ce qui lui permet de visualiser son trajet durant toute la durée de l'intervention. Si le uretères peuvent être identifiés, sans danger de traumatismes ou de saignements, il est plus préférable d'effectuer une cystoscopie et d'introduire des sondes urétérales dans les deux uretères.

Salpingo-ovariectomie 

Si une salpingo-ovariectomie s'avère nécessaire, le ligament infundibulo-pelvien (lombo-ovarien) est coagulé à la pince bipolaire ou au bistouri ultrasonique, sectionné ou ligaturé à l'aide d'une endoboucle au chromic 0. Avant d'utiliser les agrafeuses mécaniques, le ligament infundibulo-pelvien est mis sous tension vers le haut et le centre de l'abdomen. L'uretère est identifié. L'agrafeuse mécanique vasculaire est appliquée sur le ligament infundibulo-pelvien en dirigeant la pointe blanche vers le ligament rond. Quelquefois, le ligament infundibulo-pelvien et le ligament rond peuvent être saisi en même temps, juste au dessus de l'utérine. La ligne d'agrafes est ensuite inspectée pour s'assurer de l'hémostase. Pour une plus grande sécurité, une endoboucle au chromic 0 peut être appliquée sur les ligaments infundibulo-pelviens de chaque côté.

Lig. utéro-ovarien gaucheLig. utéro-ovarien gauche

Suture utéro-ovarienSuture utéro-ovarien

Mise à nu de l'artère utérineMise à nu de l'artère utérine

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Conservation des Annexes

Lorsque l'on conserve les annexes, le ligament rond est cautérisé à la pince bipolaire et sectionné à environ 2 cms de l'utérus. Le ligament utéro-ovarien, le mésosalpinx et la partie proximale de la trompe sont cautérisés et sectionnés juste au dessus de l'utérine. De la même façon, le ligament rond, le mésosalpinx, la partie proximale de la trompe et le ligament utéro-ovarien sont saisis et sectionnés grâce à l'agrafeuse mécanique. La pointe de l'agrafeuse mécanique ne doit pas reposer sur l'utérine elle-même, car la proximité de l'uretère et l'épaisseur de la cartouche d'agrafes rend la possibilité d'un traumatisme de l'uretère plus grande. A ce point, l'hystérectomie peut être complété d'une façon plus sûre par voie vaginale. Toutefois, occasionnellement, à cause de l'étroitesse du vagin, d'une chirurgie utérine antérieure, d'endométriose sévère ou atteignant le cul-de-sac postérieur ou d'une absence de descente de l'utérus, il peut être préférable de continuer la dissection par laparoscopie, afin de sectionner les utéro-sacrés et de donner une plus grande mobilité à l'utérus.

Cautérisation de l'utérineCautérisation de l'utérine

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Vaisseaux Utérins

Après avoir refoulé la vessie au dessus du col utérin et après avoir atteint les vaisseaux utérins, ceux-ci sont mis à nu et coagulés à la pince bipolaire à leur partie ascendante, ce qui permet d'éviter une blessure aux uretères qui, rappelons-le, voyage à moins de 1,5 cms de l'utérine. Des hémoclips et le bistouri ultrasonique peuvent s'utiliser alternativement, avec moins de risques pour les uretères.

Infiltration de PitressinInfiltration de Pitressin

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Ligaments Cardinaux

Au niveau des ligaments cardinaux, le fascia endopelvien est infiltré à l'aide d'une solution diluée de Pitressin®. Une turgescence et un blanchiment des tissus s'observe. La dissection du fascia endopelvien s'effectue parallèlement au col utérin de façon à éviter les uretères et le saignement des vaisseaux cervicaux. Au dessous des utérines, il n'y a pas de place pour les agrafeuses mécaniques, à cause de la proximité des uretères qui peuvent être facilement traumatisés. 13 En utilisant une contre traction latérale, le ligament cardinal est sectionné au ciseau, à l'électrode monopolaire ou au bistouri ultrasonique. Un bon système d'aspiration est nécessaire, à ce point, car une fumée très dense peut obstruer la vision. L'utilisation d'un insufflateur à haut débit de plus de 15 litres/minutes, pour combler le vide d'air qui en résulte, peut s'avérer très utile.

Colpotomie et fermeture du dôme vaginal

L'utérus n'est plus retenu que par les ligaments utéro-sacrés et la jonction cervico-vaginale. Les ligaments utéro-sacrés sont sectionnés, à l'électrode monopolaire ou au bistouri ultrasonique, en portant de nouveau attention aux uretères. Un tampon monté ou une bougie rectale (Reznic® # 16), disposés préalablement dans le vagin, permettent de délimiter la ligne de colpotomie antérieure et postérieure. La cautérisation bipolaire permet de contrôler un saignement excessif.

Hystérectomie par Laparoscopie

Si l'hystérectomie est complétée dans sa totalité par laparoscopie (TLH), le tampon et le porte-tampon sont laissés dans le vagin pour éviter la perte du pneumopéritoine. En tirant latéralement sur l'utérus, les limites de la jonction cervico-vaginale sont tracés et le col est sectionné à l'aide de l'électrode monopolaire d'une façon circonférentielle. L'utérus, une fois libéré, est retiré et laissé dans le vagin afin d'éviter la fuite de CO2 . Le dôme vaginal est ensuite refermé par voie laparoscopique ou par voie vaginale à l'aide de sutures au Vicryl®. La plupart du temps, l'hystérectomie totale par laparoscopie est plus difficile, plus longue et plus risquée que la L.A.V.H. 14

Temps Vaginal

Une fois le temps laparoscopique terminé, le reste de l'intervention peut se dérouler par voie vaginale. Le chirurgien peut employer la technique classique de Heany, surtout si les vaisseaux utérins ont été cautérisés par voie laparoscopique. Dans le cas contraire, il vaut mieux avoir recours à la technique de Döderlein, décrite par Döderlein et Krönig, en 1906, qui consiste à extérioriser l'utérus par colpotomie antérieure. De cette façon, les vaisseaux utérins sont ligaturés, en premier lieu, et non pas à la fin, comme pour la technique de Heany. Cette dernière situation peut provoquer une déchirure et une hémorragie des branches de l'utérine, par une traction excessive. La portion antérieure du col utérin se voit infiltrer par une solution diluée de Pitressin®. Un incision de colpotomie s'effectue de 9 heures à 3 heures, en antérieur. Le tissu para-utérin se dissèque au doigt, jusqu'à pénétrer dans le cul-de-sac antérieur. L'utérus s'extériorise par voie antérieure, en utilisant des pinces thyroïdiennes de Lahey. Le chirurgien place une pince de Heany au niveau des vaisseaux utérins. Il suture et ligature les pédicules. Il saisit ensuite les ligaments cardinaux, les ligaments utéro-sacrés et la paroi vaginale postérieure qu'il sectionne et ligature à l'aide de sutures au Vicryl® 0. Après l'exérèse de l'utérus, le dôme vaginal se referme à l'aide de sutures conventionnelles au Vicryl® 0. Une fois que le dôme vaginal démontre son étanchéité, un pince porte-tampon et un tampon s'introduisent dans le vagin. Nous sommes maintenant prêt pour le deuxième temps laparoscopique

Deuxième temps laparoscopique

Après la fermeture du dôme vaginal, on refait le pneumopéritoine et un examen laparoscopique nous permet de pouvoir effectuer une hémostase complète. Une pompe aspiration-lavage de type Dorsey permet d'irriguer copieusement la cavité abdominale e de retirer les caillots sanguins. Tout saignement s'observe lors d'une vision sub-aquatique et le vaisseau est cautérisé, en portant une attention particulière aux pédicule vasculaires et aux lignes d'agrafes. La cavité abdominale est ensuite remplie de 1000 cc. Lactate Ringer, afin de minimiser la formation d'adhérences. Tous les sites de trocarts de plus de 8 mms sont refermés à l'aide de sutures au Vicryl®, que l'on guide grâce à des aiguilles Endo-Close®, (Auto Suture®).

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Conclusion

Une femme sur cinq devra subir une hystérectomie, au Canada, ce qui en fait, en nombre, la deuxième plus importante intervention chirurgicale. Actuellement 20% - 25% des hystérectomies se déroulent par voie vaginale, qui représente la méthode la moins traumatique, la plus sûre et la plus rentable du point de vue coût-bénéfices. Par ailleurs, 75% - 80% des hystérectomies continuent de se pratiquer par voie abdominale, la méthode la plus traumatique, la plus envahissante et la moins efficace du point de vue coût- bénéfices. L'hystérectomie vaginale assistée par laparoscopie peut représenter une alternative intéressante pour les cas qui ne peuvent se compléter uniquement par voie vaginale.

Références

  1. Bachmann GA. Hysterectomy. A critical review. J Reprod Med 35:839,1990.
  2. Selwood T, Wood C. Incidence of hysterectomy in Australia. Med J Aust 2:201,1978
  3. Pokras R, Hufnagel VG. Hysterectomy in the United States, 1964-84. Am J Public Health 78:852, 1988
  4. Van Keep PA, Wildemeesch D, Lehert P. Hysterectomy in 6 European countries. Maturitas 5:69,1983
  5. Palmer RH, Kane G, Churchill H, et al. Cost and quality in the use of blood bank services for normal deliveries, cesarian sections, and hysterectomies. JAMA 256:219, 1986
  6. Dicker RC, Scally MJ, Greenspan JR, Layde PM, Ory HW, Maze JM, Smith JC. Hysterectomy among women of reproductive age. JAMA 248:323, 1982.
  7. Dranov P. Change of life: For some women hysterectomy has profound consequences. New York Magazine Oct 1987
  8. Wingo PA, Huezo CM, Rubin GL et al. The mortality risk associated with hysterectomy. Am J Obstet Gynecol 152:803, 1965.
  9. Kovac RS, Cruikshank 5K, Retto HF. Laparoscopy-assisted vaginal hysterectomy. J Gynecol Surg 6:185, 1990.
  10. Nezhat C, Nezhat F, Silfen SL. Laparoscopic hysterectomy and bilateral salpingo-oophorectomy using GlA surgical stapler. J Gynecol Burg 6:287, 1990.
  11. Reich H, DeCapria J, McGlynn F. Laparoscopic hysterectomy. J Gynecol Surg 5:213,1989.
  12. Liu CY. Laparoscopic Hysterectomy- a Review of 72 cases J Reprod Med 37:351,1992
  13. Lee NC, Dicker RC, Rubin GL, Dry HW. Confirmation of the preoperative diagnoses for hysterectomy Am J Obstet Gynecol 150:283,1984
  14. Woodland MB. Ureter injury during laparoscopy assisted vaginal hysterectomy with the endoscopic linear stapler. Am J Obstet Gynecol 167:756,1992.
  15. Summitt RL, Stovall TG, Lipscomb GH, Ling FW. Randomized comparison of laparoscopy- assisted vaginal hysterectomy with standard vaginal hysterectomy in an outpatient seGtting. Obstet Gynecol 60:895,1992.
  16. Bruhat MA, Mage G, Pouly JF, Manhes H, Canis M, Wattiez A Laparoscopic Hysterectomy in Operative Laparoscopy. Translated by Duvivier R and Vancaillie TG. McGraw-Hill, Inc New York, 1992, pp 217-221
  17. White SC, Wartel LJ, Wade ME. Comparison of abdominal and vaginal hysterectomy - a review of 600 operations. Obstet Gynecol 37:530,1971
  18. Vietz PF, Ahn ST: A new approach to hysterectomy without colpotomy: Pelviscopic intrafascial hysterectomy 1994; 170:609-13.
  19. Boike GM, Elfstrand EP, DelPriore G, Schumock D, Holley HS, Lurain JR: Laparoscopically assisted vaginal hysterectyomy in a university hospital: report of 82 cases and comparison with abdominal and vaginal hysterectomy. Am J Obst Gynecol 1993;168:1690-701.
  20. Kilkku P, Gronroos M, Hirvonen T, Rauramo L: Supravaginal uterine amputation vs Hysterectomy Acta Ob Gynecol Scand 1983;62:147-52.
  21. Ewert B.,Slangen T., Van Herendeael B.: Sexuality after L.A.V.H. J Am Ass Gyn Laparosc 1995; 3: 27-32.

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Gilles Desaulniers, m.d., gynécologie, Centre hospitalier Fleury. Mise à jour Juillet 2004.

Le Collège des Médecins du Québec ne permet pas d'émettre des opinions médicales ou diagnostiques sur des cas particuliers, non précédées d'un examen complet, ni d'une consultation, le cas échéant, des dossiers médicaux antérieurs.  Nous ne pouvons donc  répondre à aucune consultation sur l'Internet ou par courrier électronique.

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