L'investigation de l'infertilité

Définition

L'infertilité se définit par l'incapacité pour un couple de concevoir après un an de relations sexuelles non protégées.

 

Incidence

De nombreux couples planifient leur famille avec autant de soin que leur travail ou leurs placements. Ils accordent une grande importance à leur carrière et attendent le moment opportun avant d'avoir un enfant. Pour 85 % des couples en âge de reproduire, au Canada, une planification aussi précise s'effectue facilement et sans problème.

Les statistiques démontrent que 25 % des femmes, sans contraception, conçoivent au cours d'un premier cycle de rapports sexuels, 66 % au cours des 6 premiers mois, 80 % au cours des 9 premiers mois et environ 85 % au cours de la première année. Moins de 5 % concevront au cours des 6 mois suivant la première année.

Environ 15 % des couples éprouveront des problèmes d'infertilité ainsi que les frustrations qui l'accompagnent.

Environ 35% des problèmes d'infertilité surviennent chez la femme, 35% chez l'homme, et dans 25% des cas, il existe un problème chez les deux partenaires. Dans environ 3,5% des cas, l'infertilité demeure inexpliquée, même à la suite d'une investigation poussée des deux partenaires.

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Causes

Étant donné la complexité à engendrer une naissance, il peut sembler miraculeux, pour la majorité des couples, de concevoir sans difficulté. Au cours de sa vie, la femme produit plus de 400 ovulations, et l'homme produit une abondance de spermatozoïdes pouvant féconder un ou plusieurs de ces ovules. Tout changement dans la séquence complexe du processus de fécondation peut interrompre la conception et donner lieu à de l'infertilité. Ce problème se retrouve chez un couple sur six en âge de reproduire.

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Diagnostic et traitement

L'évaluation de l'infertilité est indiquée pour tout couple qui essaie, sans succès, d'avoir un enfant pendant un an ou plus.

Lorsque la partenaire est âgée de plus de 30 ans (ce qui est de plus en plus fréquent) ou lorsqu'un des partenaires présente un facteur de risques dans ses antécédents (par exemple, un passé d'infections génitales, des menstruations douloureuses ou irrégulières et abondantes), l'évaluation peut être justifiée après 6 mois seulement.

Les couples ayant expérimenté une fausse-couche ne font pas l'objet d'une investigation spéciale (environ 20 % de toutes les grossesses se terminent par une fausse couche); mais deux pertes de grossesse ou plus justifient certainement une évaluation plus poussée.

Des progrès importants on été réalisés dans le diagnostic et le traitement de l'infertilité. Près de 50% seront traités avec succès grâce à des techniques médicales ou chirurgicales. Certains traitements, comme le déclenchement de l'ovulation, ont une plus grande chance de succès. Le traitement n'est mesuré que par le résultat désiré, c'est-à-dire, la naissance d'un nouveau-né. Pour obtenir la meilleure évaluation et le meilleur traitement possible, un couple doit consulter un médecin qui s'intéresse tout particulièrement à l'infertilité.

L'évaluation et le traitement de l'infertilité exigent énormément de temps, d'énergie et de ressources de la part de tous les participants. L'infertilité n'est pas uniquement un problème physique, mais également un état émotif et psychologique qui provoque des sentiments extrêmes. Des sentiments de colère et de frustration, de perte de maîtrise, d'isolement des amis et de la famille et de dépression peuvent sembler insurmontables pour de nombreux couples qui ne peuvent pas concevoir l'enfant qu'ils désirent.

L'infertilité est encore plus difficile à accepter puisqu'elle est souvent la première épreuve que doive surmonter un couple et peut mettre en péril leur capacité de communiquer et menacer même leur relation de couple. Durant l'évaluation de l'infertilité, les examens exigent parfois des rapports sexuels à un moment précis. Plusieurs couples deviennent frustrés et éprouvent une perte de spontanéité. Il est possible qu'il y ait un peu d'inconfort lors des rapports sexuels en raison de la diminution de lubrification. L'impuissance chez l'homme peut également survenir. Il n'est pas rare qu'un couple infertile connaisse de ces moments pénibles.

Les examens peuvent varier en fonction de chaque cas, mais en règle générale, il faut commencer par les évaluations simples sans risque, au cabinet du médecin, et passer aux examens plus poussés, par la suite. L'infertilité représente un problème de couple. L'évaluation d'un seul partenaire se trouve rarement couronnée de succès.

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Examens de dépistage

Antécédents et examen physique

Au début de l'évaluation, les deux partenaires devront décrire en détails leurs antécédents incluant leurs antécédents médicaux, chirurgicaux, les médicaments, le style de vie et les risques professionnels. Le questionnaire comprend également l'historique du développement sexuel, les méthodes anticonceptionnelles utilisées, les grossesses ou conceptions antérieures et les pratiques sexuelles actuelles et antérieures.

Chez la femme, l'examen consiste en un examen physique général et un examen plus poussé de la région pelvienne. L'examen gynécologique permet de déterminer la taille, la forme et la position des organes reproducteurs. Un test de Papanicolaou complète l'examen pour éliminer la possibilité d'un précurseur du cancer du col.

Chez l'homme, l'examen consiste également en un examen physique général et un examen plus poussé des testicules, du pénis et du scrotum. Au cours de l'examen, le médecin peut demander à l'homme de faire un effort de tousser afin de faciliter la détection de varices du scrotum, un problème très commun, en infertilité.

Analyses de laboratoire

Au moment de la visite initiale, certaines analyses de laboratoire pourront être réalisées. Une culture des sécrétions cervicales sera prélevée pour déterminer la présence d'infections. Chez les femmes ayant des menstruations irrégulières ou une absence de menstruations, des analyses de sang peuvent être effectuées pour analyser les concentrations de FSH, de LH et de prolactine, pour vérifier s'il y a un mauvais fonctionnement de l'hypophyse ou un problème d'ovaires polykystiques. D'autres études comprennent des analyses de la TSH, pour dépister les problèmes de la thyroïde, compte tenu des antécédents ou de l'examen physique. Toutes les femmes devraient être immunisées contre la rubéole. Une analyse de sang permet de vérifier facilement si elles l'ont été. La vaccination s'impose en l'absence d'immunité contre cette maladie. Les maladies transmises sexuellement, tels le S.I.D.A., l'hépatite B et la syphilis seront également éliminés par des dépistages sanguins.

Graphique de la température basale

La température basale est une méthode simple utilisée pour indiquer le moment de l'ovulation et pour planifier et interpréter les examens effectués durant l'investigation de l'infertilité. La température basale demeure toujours le moyen le moins coûteux de recueillir des données pour l'évaluation de l'infertilité.

L'enregistrement de la température basale est simple. Il suffit que la femme prenne sa température buccale tous les matins au réveil avant toute activité. La température basale veut dire la température corporelle au repos. Le graphique commence par le premier jour du cycle, soit au début des menstruations. Il suffit de tracer les changements quotidiennes de température au cours du cycle et de noter tous les événements importants qui pourraient avoir un effet sur la température, tels que les rapports sexuels, les menstruations, les états d'insomnie ou les infections.

Après quelques cycles, un graphique commence à montrer un tracé caractéristique pour chaque femme. Toutefois, il a tendance à se reproduire d'un cycle à l'autre. Une augmentation de température d'environ 0,5 degré au moment de l'ovulation vers le 14ème jour du cycle annonce l'ovulation. Il s'agit d'un graphique biphasique puisqu'il comporte deux niveaux. Le cycle sans ovulation est généralement monophasique. Une personne expérimentée observera une phase pré-ovulatoire brève, un retard ou un défaut d'ovulation, une insuffisance de la phase lutéale (ou du corps jaune) et des menstruations tardives. Le médecin ou l'infirmière vous aideront à interpréter votre graphique. Si le graphique n'indique pas clairement le moment de l'ovulation, une évaluation échographique ou une analyse de sang pourront alors être effectuée.

[exemple de courbes (en format Excel)]

Test postcoïtal

Cet examen est une simple évaluation de la survie des spermatozoïdes dans les mucosités cervicales et doit être effectuée juste avant le moment de l'ovulation. Les rapports sexuels doivent avoir lieu le matin même de la visite au cabinet. La patiente ne doit pas utiliser de douche vaginale. Par contre, elle peut prendre une douche, comme d'habitude. Un prélèvement du mucus cervical est fait et examiné immédiatement au microscope pour déterminer le nombre et la vivacité des spermatozoïdes vivants.

L'examen ne devrait occasionner aucun inconfort et les résultats sont connus immédiatement. Un mauvais résultat peut être attribuéà une mauvaise planification puisque les mucosités avant ou après l'ovulation bloquent les spermatozoïdes et l'empêchent de demeurer actifs. Par conséquent, il est parfois nécessaire d'effectuer l'examen à plusieurs reprises. En plus d'évaluer la qualité et la quantité des mucosités cervicales et de déceler la formation d'anticorps anti-spermatozoïdes, cet examen donne une idéede la fertilité masculine, en tenant compte du nombre et de 1a motilité des spermatozoïdes. Les résultats de ce test après relations anormal, effectué à deux reprises, indiquent qu'une évaluation plus poussée de la pénétration des spermatozoïdes et de la qualité des mucosités peut être effectuée par un laboratoire plus spécialisé.

L'examen postcoïtal est, toutefois, de moins en moins utilisé, en raison d'un manque de critères bien définis et d'une validité clinique pauvre. Il peut être utilisé si l'on soupçonne une dysfonction sexuelle.

Analyse des spermatozoïdes

Il est important de souligner que l'évaluation du couple doit se faire simultanément. Puisque la femme est cyclique, elle ne peut subir des examens qu'à certains moments au cour du mois, sur une période de plusieurs cycles. L'homme, par contre, peut subir une étude du sperme à n'importe quel moment.

L'analyse du sperme est l'examen le plus important dans l'évaluation de la fertilité masculine. L'analyse mesure avec précision le nombre de spermatozoïdes (en millions par ml), la motilité des spermatozoïdes, la taille et la forme des spermatozoïdes et le volume du sperme.

L'examen doit être effectué avec un spécimen frais au cours des deux heures qui suivent la collecte. Le spécimen est obtenu par masturbation et le sperme est recueilli dans un contenant stérile fourni par la clinique. A l'Hôpital du Sacré-Coeur de Montréal, cet examen doit être réalisé, si possible, au laboratoire, un mercredi matin entre 8:00 et 9:00 heures. Aucun rendez-vous n'est nécessaire pour ce test.

Une analyse de sperme normale est caractérisée par :

• un volume de 2 à 6 ml de sperme.
• un nombre supérieur à 20 millions de spermatozoïdes par ml (moyenne de 50 à 60).
• au moins 50 % de spermatozoïdes mobiles.
• une motilité linéaire (mouvement en avant rapide) des spermatozoïdes mobiles.
• plus de 30 % des spermatozoïdes doivent démontrer une forme normale.

Le diagnostic du facteur masculin peut exiger des analyses de sang pour évaluer les hormones FSH et LH ainsi que l'hormone testostérone. Ces hormones jouent un rôle important dans la maturation et le développement des spermatozoïdes. Un examen physique pour vérifier les anomalies anatomiques et les conditions anormales des organes de reproduction peut faciliter le diagnostic.

Des examens plus poussés du sperme permettent de vérifier la présence d'anticorps anti-spermatozoïdes ou des anomalies de pénétration qui seront effectuées dans un laboratoire plus spécialisé.

Biopsie de l’endomètre

L'endomètre représente la couche qui tapisse l'intérieur de l'utérus. Au cours de cet examen, un petit échantillon de tissu est prélevé pour une étude microscopique. L'échantillon est prélevé de 1 à 3 jours avant le début des menstruations selon les graphiques de 1a température basale et les cycles menstruels précédents.

La biopsie est effectuée pour vérifier si une quantité adéquate de progestérone (hormone responsable de la régularité des cycles) est produite pour permettre l'implantation et maintenir la grossesse. L'examen gynécologique est pratiqué pour déterminer la position de l'utérus. Le col de l'utérus peut être infiltré par un anesthésique local. Un petit instrument est introduit dans l'utérus par l'ouverture du col. Le prélèvement de tissu ne prend qu'un moment, mais peut entraîner des crampes utérines ainsi qu'un peu d'inconfort pouvant durer quelques minutes. De plus, un léger saignement est possible à la suite de cet examen. La biopsie nuit rarement à une grossesse déjà implantée. La patiente doit aviser la clinique dès le début des menstruations afin que le prélèvement puisse être comparé à la période du cycle où il a été effectué. La préparation et l'interprétation de la biopsie peuvent prendre de 7 à 10 jours.

La biopsie de l'endomètre est également de moins en moins utilisée, en raison d'un manque de critères bien définis et d'une validité clinique pauvre.  Elle peut être remplacée par le prélèvement de la progestérone sanguine autour de la 20ème journée du cycle menstruel.

Hystérosalpingographie et sono-hystérographie

Une étude radiologique pratiquée au moyen d'un colorant qui apparaît en blanc sur la radiographie permet de visualiser l'intérieur de 1a cavité utérine, les trompes de Fallope et le bassin.

Cet examen s'effectue après les menstruations, mais avant l'ovulation. La préparation est semblable à celle de la biopsie endométriale, sauf que cet examen doit s'effectuer dans le service de radiologie. La patiente doit adopter la même position que pendant un examen gynécologique de sorte qu'un petit tube puisse être introduit dans le canal du col utérin. Le colorant est injecté lentement et parvient à la cavité utérine, aux trompes et dans le bassin. Le trajet qu'emprunte le colorant peut être suivi sur un écran. Un enregistrement permanent de cet examen est conservé.

Au cours de l'injection du colorant, la patiente peut ressentir des crampes intenses semblables à celle produites au cours de 1a biopsie qui peuvent durer pendant quelques minutes. Pour cette raison, plusieurs patientes préfèrent que leur partenaire ou qu'un ami les raccompagnent à la maison. Après cet examen, il est possible qu'il y ait un écoulement pendant quelques heures. Une serviette sanitaire permet de vous protégez adéquatement. Il y a une augmentation de l'incidence de conception après une hystéro salpingographie. Certains médecins préfèrent attendre plusieurs cycles (3 à 6 cycles) avant de procéder à la laparoscopie diagnostique, sauf si la patiente est âgée de plus de trente-cinq ans, présente des facteurs de risques, ou si l'hystéro salpingographie est anormale.