Les fibromes utérins

Lorsque la plus grande partie d'un fibrome utérin est situé à l'intérieur de la cavité utérine, il est possible de réaliser une myomectomie par hystéroscopie. Après une préparation hormonale de 3 ou 4 mois, (analogues de Gn-RH), le fibrome est épluché et morceler, pièce par pièce, à l'aide d'un hystéroscope muni d'une unité de travail opératoire et extériorisé par le col de l'utérus. Au préalable, cette approche nécessite une évaluation comprenant une hystéroscopie et une échographie vaginale pour localiser l'emplacement des fibromes. Cette procédure peut être combinée ou non à une myomectomie par laparoscopie ou à une myolyse. Lorsque les saignements sont abondants, le gynécologue procède également à une ablation de l'endomètre.

La myolyse (coagulation des fibromes)

La myolyse ou électrocoagulation des fibromes utérins par laparoscopie est une nouvelle procédure développée, il y a quelques années, par des gynécologues de New York. Elle consiste à amener le courant électrique à travers de longues électrodes bipolaires séparées l'une de l'autre par une distance de 5 mm. L'instrument est introduit à l'intérieur de l'abdomen par des petits tubes. Ces électrodes piquent les fibromes et le courant active la destruction sélective du tissu au voisinage des électrodes. Cette procédure est répétée à une trentaine de reprises, selon différents angles. Il se produit une dégradation des fibres musculaires du fibrome, une dénaturation des protéines et une destruction de la vascularisation. Il s'ensuit une diminution substantielle du volume des fibromes utérins.

Fibrome transpercé par une électrode

Le fibrome est cauthérisé

Blanchiment de la zone détruite

Le séjour hospitalier faisant suite à cette procédure est de moins de 24 heures et la convalescence de moins de 5 jours. La myolyse peut être précédée d'une ablation de l'endomètre, ce qui réduit substantiellement les saignements, par la suite. Selon les auteurs, il n'y a pas eu de complications rapportées après l'électrocoagulation des fibromes à l'électrocautère. Un pourcentage non négligeable d'adhérences de 50% avaient été précédemment rapportées, en Europe, après l'utilisation du LASER.

Cette myolyse est très efficace pour le traitement des fibromes sous-séreux et intra-muraux de moins de 10 cm, qui se trouvent, tout d'abord, réduit de 50% par une préparation aux analogues de Gn-RH, puis de nouveau de 50% par l'électrocoagulation par laparoscopie. D'autres études sont nécessaires avant de procéder à ce traitement chez les patientes désirant toujours concevoir. Pour le moment, nous devons réserver ce traitement qu'à celles qui ont renoncées à toute grossesse.

Des études échographiques ont prouvé une certaine stabilité du volume des fibromes ayant subi une électrocoagulation bipolaire par laparoscopie, après 6 mois, un an et deux ans. Elles n'ont pas démontré non plus de nouvelle croissance de ces fibromes qui sont devenus, à toute fin pratique, dégénérés. Il s'agit donc d'une technique très prometteuse qui a l'avantage de laisser l'utérus en place et de ne pas perturber la fonction sexuelle ou hormonale.

L'embolisation des artères utérines

L'embolisation des artères utérines représente une nouvelle perspective de traitement des fibromes utérins symptomatiques. Cette procédure n'est pas nouvelle en obstétrique-gynécologie, puisqu'elle est utilisée avec succès, depuis plus de dix ans, dans le traitement des hémorragies rebelles, après l'accouchement (Gilbert WM, Moore TR, Resnik. AJOG 1992; 164: 493-497).

Une équipe française dirigée par le professeur Ravina, de Paris, est la première à décrire l'embolisation des artères utérines dans le traitement des fibromes utérins, en 1995.  (Ravina JH, Bouret JM, Freid D. Contraception, Fertilité, Sexualité 1995; 23:45-49).  Depuis ce temps, d'autres équipes, d'Angleterre (Sutton), de Californie, U.S.A. (Goodwin SC. JVIR 1997; 8:517-526) et de Philadelphie (Worthington-Kirch et Hutchins) ont corroboré cette publication.

La plus grosse étude, portant sur l'embolisation des artères utérines, provient d'ailleurs de cette dernière équipe et comprend plus de 300 patientes.  Le taux de réussite de la procédure se situe à 98% et s'effectue la plupart du temps sous anesthésie locale et sédation.  Le taux de réduction des masses utérines atteint près de 50% et la disparition des symptômes et le taux de satisfaction des patientes avoisinant les 90%. (Worthington-Kirsch RL, Hustchins FL, Popky GL. Radiology 1998; 208:625-629.) Les complications sérieuses totalisent moins de 5%.  D'autres complications comprennent :

• Le syndrome post-embolisation :
• Douleurs abdominales
• Fièvre
• Elévation des globules blancs
• L'hématome au site de l'artère fémorale.
• Des nausées.
• L'infection du petit bassin.

La technique se déroule sous anesthésie locale avec sédation. Elle se pratique par un radiologiste possédant une expertise en artériographie.  Des antibiotiques en prévention s'administrent par voie intra-veineuse. L'opérateur cathétérise l'une et l'autre des artères fémorales et se dirige vers les artères utérines, par technique radiologique. Celles-ci sont ensuite bloquées par une substance sclérosante. Des analgésiques diminuent les douleurs abdominales qui en résultent durant les 3 à 4 jours suivants.

L'embolisation des artères utérines représente une technique innovatrice et prometteuse. Toutefois, il n'y a pas suffisamment de recul pour recommander cette technique, sans discernement. Nous ne connaissons pas  encore le taux d'échec à long terme (2 à 10 ans).  Bien que, dans ces études, quelques grossesses se soient déroulées sans incident, le nombre de patientes est néanmoins insuffisant pour tirer des conclusions définitives sur la sécurité des grossesses après une telle intervention.

Traitements chirurgicaux : Patientes désirant encore des enfants

Chez la patiente en âge de concevoir et qui présente des hémorragies significatives, une myomectomie ou exérèse de fibromes utérins peut être envisagée, soit par voie abdominale, soit par laparoscopie, dépendant de l'expérience du chirurgien. Il faut tenir compte également du volume, du nombre ou de la localisation des fibromes utérins. Lorsque le fibrome se situe en grande partie à l'intérieur de la cavité utérine, une approche par hystéroscopie opératoire peut être envisagée.

La myomectomie (exérèse des fibromes)

La myomectomie abdominale

La myomectomie ou exérèse de fibromes utérins par voie abdominale se pratique à travers une large incision de 15 cm. Le séjour hospitalier est de 7 jours et la convalescence de 2 à 3 mois. L'échec du traitement nécessite habituellement une nouvelle intervention dans 15% des cas. On retrouve des adhérences utérines, après l'intervention, dans 50% à 90% des cas. Lors d'une grossesse ultérieure, une césarienne devra être pratiquée lorsque l'exérèse d'un fibrome aura nécessité l'ouverture de la cavité utérine.

La myomectomie par laparoscopie

Lorsqu'un fibrome unique mesure moins de 10 cm et que l'emploi d'une hormone (analogues de Gn-RH), qui produit l'inhibition de la production d'oestrogènes par les ovaires, peut réduire le volume du fibrome à moins de 7 cm, ou qu'il existe moins de 5 fibromes mesurent chacun moins de 5 cm, la myomectomie par laparoscopie peut être réalisée par un laparoscopiste expérimenté. Le séjour hospitalier se résume à 24 heures et la convalescence à 1 ou 2 semaines. Le taux d'adhérences est de moins de 50% et peut être encore amélioré par une libération d'adhérences 3 à 4 semaines plus tard, lors d'une micro-laparoscopie sous anesthésie locale. Le taux d'incidence d'une nouvelle intervention avoisine les 15%.

Section de la capsule du fibrome

Utérus après exérèse du fibrome

Suture de l'utérus

Morcellement et sortie du fibrome

La myomectomie par hystéroscopie

Lorsque la plus grande partie d'un fibrome utérin est situé à l'intérieur de la cavité utérine, il est possible de réaliser une myomectomie par hystéroscopie. Après une préparation hormonale de 3 ou 4 mois (analogues de Gn-RH), le fibrome est épluché et morcelé, pièce par pièce, à l'aide d'un hystéroscope muni d'une unité de travail opératoire, et extériorisé par le col de l'utérus. Au préalable, cette approche nécessite une évaluation à l'aide de l'hystéroscopie et de l'échographie vaginale pour localiser l'emplacement des fibromes. Cette procédure peut être combinée ou non à une myomectomie par laparoscopie.

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Lexique

Ablation de l'endomètre :

Excision de la couche interne de l'utérus qui cause les menstruations. L'ablation de cette couche diminue le flot menstruel et peut également l'arrêter complètement.

Adhérences :

Tissu cicatriciel qui se forme sur les trompes, les ovaires, cause de la douleur et qui peut nuire à la mobilité de la trompe, empêcher la libération de l'œuf et perturber le passage de l'œuf fécondé des trompes vers l'utérus.

Analogues de Gn-Rh :

Médicaments qui bloquent la sécrétion d'hormones de l'hypophyse, et qui ont comme effet de produire une ménopause médicale temporaire en empêchant la libération d'oestrogènes des ovaires, ce qui résulte en une diminution et un assèchement de l'endométriose ou des fibromes utérins.

Échographie pelvienne ou vaginale :

Examen par lequel le radiologiste peut voir des échos de l'intérieur de l'abdomen qui se reproduisent sur un écran vidéo. Ceci ressemble à un sonar ou un radar. Ces images permettent de déterminer la présence d'une texture anormale au niveau de l'utérus, tels que des fibrômes utérins ou, au niveau des ovaires, les kystes ovariens. L'échographie pelvienne nécessite une vessie pleine et l'échographie vaginale, une vessie vide. A cause de la proximité des capteurs de l'utérus, l'échographie vaginale permet une meilleure définition des structures gynécologiques.

Endomètre :

L'intérieur de l'utérus est recouvert d'une couche de tissu qu'on appelle l'endomètre qui est éliminé hors de l'utérus durant les règles.

Endométriose :

L'endométriose est une maladie gynécologique dans laquelle on retrouve du tissu de l'endomètre en dehors de l'utérus, soit sur les ovaires, les trompes, les ligaments qui soutiennent l'utérus et quelques fois, sur les autres organes du petit bassin, comme la vessie, l'intestin et le vagin.

Hystérectomie :

Exérèse complète de l'utérus. Il s'en suit un arrêt complet des menstruations sans changements hormonaux, à moins que les ovaires ne soient également enlevés.

Hystéroscopie :

Intervention qui permet de voir à l'intérieur de l'utérus en utilisant un tube qui est inséré au niveau du vagin et du col de l'utérus.

Myolyse :

Coagulation électrique ou au LASER d'un fibrome utérin qui résulte à la destruction des fibres musculaires, à la dénaturation des protéines et à la dévascularisation du fibrome utérin.

Myomectomie :

Exérèse uniquement des fibromes en laissant en place l'utérus et les autres structures du peit bassin. Il s'ensuit une conservation des fonctions sexuelles et hormonales.